JAMA：肾小球滤过率少量降低可作为慢性肾脏病诊断终点
2014-07-23 李江 丁香园
慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。尽管已经有一些简单的实验室检测方法可以早期确定CKD，但是相对于其他常见疾病，针对肾脏疾病的临床研究还很少。这其中一个原因就是，建立能证明CKD发展进程的诊断终点指标需要大量样本和长期随访。 1993年以来，被美国食品与药品管理局（FDA）认可的有关CKD进程的临床研究替代性诊断终点指标为
慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。尽管已经有一些简单的实验室检测方法可以早期确定CKD，但是相对于其他常见疾病，针对肾脏疾病的临床研究还很少。这其中一个原因就是，建立能证明CKD发展进程的诊断终点指标需要大量样本和长期随访。
1993年以来，被美国食品与药品管理局（FDA）认可的有关CKD进程的临床研究替代性诊断终点指标为“血清肌酐浓度为基线值的两倍”，其相当于估算肾小球滤过率（eGFR）降低57%。而以两倍肌酐浓度或终末期肾病（ESRD）为诊断终点的临床研究一般需要随访五年左右的时间。
随着eGFR评估方法的改进，使得采用更低血清肌酐浓度用以替代两倍血清肌酐浓度作为CKD研究诊断终点指标具有了可行性。采用“eGFR少量下降”作为CKD进程替代诊断终点，可以缩短随访时间、降低研究费用，并增加临床研究效率。
因此，慢性肾脏病预后联盟（CKD-PC）的专家团队针对“eGFR少量下降”作为CKD进程替代诊断终点的临床研究价值进行了这项荟萃分析。作者通过分析eGFR三年的变化与ESRD和死亡率之间的关系，分析了eGFR变化率在不同肾功能基线亚群中的诊断效能和一致性，为评估潜在的可替代性CKD诊断终点提供证据支持。
在这篇国际化的荟萃分析中，作者根据CKD-PC的标准选择研究项目，目前CKD-PC由50项研究组成，提供血清肌酐浓度、尿蛋白结果及超过50项的预后数据。
其中有22项研究（4个普通人群，5个高心血管风险，13个CKD相关研究）具有6个月到3.5年反复测量的血清肌酐浓度数据，可以确定eGFR变化率与ESRD预后的关系。有35项研究（15个普通人群，7个高心血管风险，13个CKD相关研究）具有死亡结果数据。
本研究汇集了170万被调查者，包含12344例ESRD病例和223944例死亡病例。通过分析，作者证明小于两倍血清肌酐浓度的eGFR降低，与ESRD风险具有显著和一致的相关性，并且可以获得更高比例的ESRD风险，为“eGFR少量下降”做为CKD进程的替代诊断终点提供了数据基础。
分析显示，eGFR变化越大，经首次eGFR和其他变量校正后的ESRD风险比（HR）越高。eGFR变化57%，HR增高30倍，eGFR变化30%，HR增高5倍，但是后者的发生率比前者高10倍，所以具有较高的人群分布风险（PAR分别为44%和10%）。
死亡风险显示出了与ESRD风险一样的相关性特征。这些数据为我们理解高风险与低发生率之间的平衡提供了依据。当我们进行CKD进程研究时，选择一个较高或较低eGFR百分比变化作为诊断终点，尽管HR的趋势在不同研究中是一致的，但是不同eGFR诊断终点的选择使研究中被调查者的特征具有显著差异。
文中强调了几点：
（1） 不仅仅要进行ESRD预后结局的研究，其他预后结局（如心血管疾病和死亡）由于发生更加普遍并可以发展成ESRD，所以对其评估也是重要的。分析显示，十年间，eGFR降低30%的群组死亡率为50%，而eGFR稳定组，死亡率为32%。
（2）评估临床研究时，必须评估治疗效果的替代终点与临床终点的一致性。而替代终点带来的益处更大。
（3）由于CKD研究的数量和类型有限，特别是随访期限和EDRD事件数量，所以需要模拟研究来评估潜在情况，以评价eGFR少量降低作为CKD研究诊断终点的有用性、稳健性和权威性。
作者通过荟萃分析，以大量研究数据为基础，证明“eGFR少量降低”比“两倍血清肌酐浓度”的存在更加普遍，与ESRD和死亡风险之间的关系更加显著和一致。建议考虑以“eGFR少量降低”（例如，2年间eGFR降低30%）作为替代性的CKD进程的诊断终点。
原始出处：
Coresh J1, Turin TC2, Matsushita K1, Sang Y1, Ballew SH1, Appel LJ3, Arima H4, Chadban SJ5, Cirillo M6, Djurdjev O7, Green JA8, Heine GH9, Inker LA10, Irie F11, Ishani A12, Ix JH13, Kovesdy CP14, Marks A15, Ohkubo T16, Shalev V17, Shankar A18, Wen CP19, de Jong PE20, Iseki K21, Stengel B22, Gansevoort RT20, Levey AS10; for the CKD Prognosis Consortium.Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate and Subsequent Risk of End-Stage Renal Disease and Mortality.JAMA. 2014 Jun 3. doi: 10.1001/jama.2014.6634. [Epub ahead of print]
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