陆维祺教授为您解读腹膜后肿瘤手术的“那点事”
2019-08-07 陆维祺 刘文帅 复旦大学中山医院肿瘤防治中心
由中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会腹膜后疾病专业委员会、中国医疗保健国际交流会软组织肿瘤分会、中国抗癌协会肉瘤专业委员会、复旦大学附属中山医院肿瘤防治中心主办，上海医药行业协会、上海市生物医药行业协会协办，复旦大学附属中山医院、北京大学国际医院承办的本届中国（国际）腹膜后肿瘤论坛将于2019年8月9日于上海召开。在大会即将召开之际，我们特别约稿此次会议的执行主
由中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会腹膜后疾病专业委员会、中国医疗保健国际交流会软组织肿瘤分会、中国抗癌协会肉瘤专业委员会、复旦大学附属中山医院肿瘤防治中心主办，上海医药行业协会、上海市生物医药行业协会协办，复旦大学附属中山医院、北京大学国际医院承办的本届中国（国际）腹膜后肿瘤论坛将于2019年8月9日于上海召开。在大会即将召开之际，我们特别约稿此次会议的执行主席、复旦大学附属中山医院普外科腹膜后肿瘤外科主任、腹部及腹膜后软组织肿瘤多学科诊疗团队负责人、中山医院南院（公共卫生临床中心）大外科主任兼普外科主任陆维祺教授，为大家提前揭秘大会精彩内容。
什么是软组织肉瘤(STS)？
软组织肉瘤(STS) 是一类罕见的恶性肿瘤，可发生在任何解剖部位，最常见于四肢，也可发生在腹部及腹膜后、躯干、头颈部。
发生于腹腔和腹膜后的肉瘤由于解剖学的限制，手术难度大，预后远较肢体原发软组织肉瘤差，具有更高的局部侵袭性及复发率，在组织学亚型分布上也具有特殊性，其中以脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤最为常见，这两种类型也被称为 “L型”肉瘤。
腹膜后肉瘤的手术切除范围--切多大才足够？
手术治疗是所有软组织肉瘤主要的治疗手段，但是关于腹膜后肉瘤（RPS）手术的方式、手术入路及手术切除的范围尚存诸多争议。曾经，RPS切除的范围仅限于被肿瘤直接侵犯的器官。后来，为了降低局部复发风险探索了更积极、更大范围的手术。这种更激进的方法包括按“腹膜后完整间隔室”切除的概念，需要切除邻近未受侵犯的脏器；或扩大完整切除肿瘤周围1-2cm的组织及器官的方式。虽然这两种手术方式能够降低局部复发率，但不能改善总体生存率（OS），且不可避免地造成更多的术后并发症和脏器功能损害。
如何决策手术切除范围？肿瘤的预后是影响初次手术或再次手术决策的主要因素。我们认为，对于腹膜后肉瘤，应在肿瘤的预后和手术技术之间寻找相对安全的“生物学边界”。本次会议上，来自南加州大学的WilliamTseng教授、哈佛大学的Jiping Wang教授将深入分析影响RPS术后复发的因素，指导外科医生从本质上去了解手术刀下的肿瘤，实施积极、适度的手术治疗。
关于腹膜后脂肪肉瘤是否需要联合多脏器切除是外科领域最具争议的热点问题。虽然传统上认为RPS对周围脏器来说是“推移性”肿瘤而不是“侵犯性”肿瘤，但目前研究发现RPS确实会侵入邻近脏器，这可能有助于指导手术切除的范围。本次会议上，来自北京肿瘤医院的郝纯毅教授将带来自己团队的原创研究报告，提出应该以肿瘤对周围器官的浸润特征作为是否需要联合切除的黄金标准。
寻找打开RPS手术之“门”的钥匙
招无定式，贵在得法。RPS的手术入路与手术切除范围一样，本身就没有固定的术式。应根据肿瘤的部位选择合适的体位及手术切口，而手术入路的选择又有一定的争议。由于RPS本身体积较大、毗邻重要脏器且与大血管关系密切，手术出血量往往较多。因此，对于RPS而言，控制了预计切除脏器（范围）的血供也预示着手术的成功。来自复旦大学附属中山医院童汉兴教授围绕“腹膜后手术入路：通往胜利之门”这一主题，将为我们展现如何寻找通往胜利之“门”的钥匙。该主题将展现“中间入路”优先处理肿瘤血供，然后再进行切除肿瘤的手术策略。
根据不同的组织学类型定制合适的手术策略
作为RPS最常见的两种病理类型，脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤两者之间生物学行为有很大的不同，也直接影响了手术方式的选择。即使对于脂肪肉瘤来说，分化良好的脂肪肉瘤（WDLPS）、去分化脂肪肉瘤（DDLPS）之间也存在不同的复发风险和复发模式。如WDLPS的局部复发风险很高，而远处转移的风险可以忽略不计；而DDLPS同时存在局部复发和远处转移的风险，通常需要一种更积极的综合治疗方法。平滑肌肉瘤（LMS）预后更差，容易出现远处转移及腹腔播散性转移。腹盆腔LMS可以起源于子宫、腰大肌、大血管及重要脏器。其中，比较棘手的是大血管起源这部分LMS，手术过程中可以发生大出血或因挤压导致肿瘤细胞脱落进而促进转移的发生，而来源于不同平面的血管，其处理方式差别比较大。本次会议期间，来自四川大学华西医院的赵纪春教授将引导与会专家深入探讨“LMS联合大血管切除”的高难度手术问题。
手术前的综合考量是制定合理手术策略的依据，也是一个外科医生应该具备的学术素养。希望患者接受的是真正意义上的“黄金第一刀”。
复发RPS的手术时机
复发性RPS由于原始平面的丢失、解剖关系的扭曲、血管的受累使得手术处理颇为困难。如何处理局部复发的RPS对外科医生的手术技术和耐心非常具有挑战性。复发性RPS手术时机的选择也极为重要。比如，对于术后3个月内出现复发的RPS患者，是立即手术？或是让“子弹飞一会儿”，观察其生物学行为再手术？本次会议陆维祺教授会将对RPS术后复发再次手术的时机选择进行深入探讨。
RPS的姑息减瘤手术是否有一定价值
由于RPS常常体积较大，且与重要脏器及结构毗邻，或是多次复发后导致无法获得R0/R1切除。姑息性减瘤手术对于RPS患者是否能够带来获益尚有争议，而且对行姑息性手术的患者和时机选择也极为重要。本次会议期间，来自中国人民解放军总院的李沛雨教授将深入探讨在行姑息性手术时应考虑到的各种因素，如患者的预期生存、肿瘤生物学行为、手术并发症以及患者术后生活质量等，精准制定肉瘤患者的姑息治疗策略。
腹腔热灌注化疗在RPS中是否也有一席之地
腹腔热灌注化疗是腹膜癌常用的治疗策略，但目前尚缺乏相关数据支持在RPS患者中行热灌注化疗。由于RPS局部复发风险较高，瘤床巨大，术后辅助放疗的机会又很少。如何减少局部复发及腹腔播散的风险成为学者们努力探索的方向之一。近年来，以北大国际医院罗成华教授为主导的多家腹膜后肉瘤中心探索了手术联合腹腔热灌注化疗的治疗模式，在本次会议期间将与各位参会嘉宾分享他们的原创研究数据。
术前新辅助治疗能否给RPS患者带来获益
新辅助放疗（NRT）在肢体及躯干软组织肉瘤中的地位已得到广泛的认可，与单纯手术相比，NRT有助于降低局部复发率并提高保肢率，改善生活质量延长患者生存期，但很难将肢体软组织肉瘤的放疗经验直接转化到RPS中。2019年美国临床肿瘤学会议（ASCO）上报道了比较手术、手术联合新辅助放疗在腹膜后软组织肉瘤中的头对头III期随机对照研究结果，对未来临床实践将产生深远的影响。如何选择新辅助放疗的模式、分割方式、同步治疗药物等都是代表RPS治疗的前沿热点话题。
随着免疫及靶向药物在软组织肉瘤中的广泛应用，RPS的新辅助药物治疗也从过去的“不毛之地”成为研究的热点领域。来自华盛顿大学的Lee Cranmer教授将带来最新的研究资讯，寻找RPS新辅助治疗的一线生机。
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