经验积累（2022.12.25）：我的误诊：肺结节随访复查仍性质难定，做这项检查后马上明确！

手术病例误诊分享：

前言：肺磨玻璃结节的诊断似乎挺容易，但其实有时候还是挺难的。今天分享的这个病例她在一年半多前因咳血检查发现肺部多发结节，共有3处，经过消炎治疗，结果有两个消失了，仍有一个未消失。第一次于2021年5月向我问诊，我觉得不太像恶性，建议其先随访。后来于2022年2月又再次问诊，但这次虽然复查了，病灶还在，但没有影像资料。所以我依据之前的影像，仍建议过段时间再复查下再决定是否考虑恶性。我们来看看这个病灶的样子。

第一次问诊：2021.6

疾病描述：

我在两个月前突然咳血，啖中带血，后住院CT，有三个病灶，住院消炎后，还剩一个6mm的，请叶医生帮我看下病灶（2021-06-14填写）

希望得到的帮助：

请医生帮我看下，要随访还是手术。

影像展示与分析：

这上病灶是磨玻璃密度，但密度还低，瘤肺边界略是模糊。

上图有血管异常增粗并进入病灶处，但病灶轮廓更模糊，整体感觉边界不表，特别是磨玻璃成分的轮廓不清，似乎更符合慢性炎些。

病灶密度较高的部分偏在一侧边缘，而肿瘤的多半中间是偏高密度，周围区域是磨玻璃成分的。

病灶密度还较淡，感觉至少风险不大。

我的回复：

病灶比较模糊，一侧有扁实性的成分，倾向炎症性病灶，不建议近期手术，可以半年后复查再定。

第二次问诊：2022.2

病史资料：

在当地某医院复查了，但没有能提供电子版的影像资料。

我的意见：

因没有提供电子版的影像资料，又看了一篇之前的影像。但按结友提供的资料，至少说明病灶仍在，且报告示1*0.6厘米大小。我因当时觉得刚复查了，最好过段时间再来我这复查CT以评估。所以回复意见是：这个病灶边缘显糊、密度不均，高密度部分过高，收缩力不明显，瘤肺边界欠清，我觉得慢性炎可能性大些，但因存在磨玻璃成分，合并肺泡上皮增生或局灶不典型增生是可能的，当然也可能是慢性炎伴纤维增生。鉴于现2021年4月相比，没什么进展，至少风险应该不大，可以继续随访。最好半年后右下叶靶扫描下。以上供参考！

第三次面诊：

2022年12月结友来面诊，我让她查了平扫加右下叶靶扫描，结果图像如下：

非薄层只有这个层面较为明显，而且感觉也像慢性炎，因整体密度较高，病灶较散，瘤肺边界欠清。

薄层见病灶磨玻璃密度，轮廓较清（红色箭头），边缘不平。灶内有实性成分（粉色箭头）。

中间似有空泡征（黄色箭头）；壁密度略高，边缘较为清楚（红色箭头）。

边上有部分是磨玻璃密度的（绿色箭头）。

实性成分仍是偏病灶一侧（粉色箭头），与胸膜间略有相连（蓝色箭头）。病灶有磨玻璃成分（绿色箭头）。

病灶实性成分偏一侧（粉色箭头）。

感觉实性成分似血管伸过来（桔色箭头），并在灶内形成高密度成分（粉色箭头）。灶内有磨玻璃成分（绿色箭头）。

居然见到微血管进入（桔色箭头）。整体轮廓较清。

此层显模糊边缘。

上图是边缘区

影像初印象：

此次薄层扫描后的图像有许多看上去不太会用的地方，比如血管异常增粗进入，并在灶内形成实性成分；空泡征；整体密度不均；部分区域轮廓较清。而且随访持续存在。但这样的影像说是典型恶性，理由似乎还不是特别充足。主要是高密度偏心、部分轮廓显糊，收缩力不明显。

进一步做了靶扫描，呈现显著的恶性特征：

病灶在上图层面，我们发现它的瘤肺边界是很清楚的（红色箭头），并不是像平扫片子上显得模糊。而且病灶与胸膜之间没有间隙（蓝色箭头）；有血管进入（桔色箭头）；分叶明显（砖色箭头）；灶内有偏实性成分（粉色箭头）。

上图显得病灶密度杂乱，灶内实性成分明显（粉色箭头）；并有微血管进入和灶内血管穿行（桔色箭头）。

上图更显得病灶密度杂乱不均，并见进入的血管异常增粗（桔色箭头），并在病灶内形成实性区域（粉色箭头）；病灶的边缘也不是很光滑（紫色箭头）。轮廓相对较清（红色箭头）。

影像再判断：

看了靶扫描的图像后，此灶必为浸润性腺癌了，我建议结友尽早住院手术切除。因为病灶靠边，能楔形切除或背段切除达到治疗目的，随访1年半多进展也不快，大概不会有高危亚型，加上年纪轻，可考虑不要做肺叶切除。

最后结果：

结友办理入院，经过术前准备以及充分的沟通后，结友选择“单孔胸腔镜下右下叶部分切除加淋巴结采样术”。下面是标本情况以及病理结果：

病理真的是浸润性腺癌，贴壁型以及腺泡型，没有高危亚型。

感悟：

这个病例的诊疗过程，给了我不少的思考：

1、磨玻璃结节的瘤肺边界清楚需要倾向考虑肿瘤范畴，但有时不是每个层面都是瘤肺边界清楚，甚至是偏模糊的。所以当有过随访，若无吸收好转，甚至反而有所进展的（包括密度增加或范围扩大）还是要提高警惕；

2、混合磨玻璃结节当轮廓与边界不太清，影像表现不太典型时，肿瘤与慢性炎不太容易区分，需要更确切的告诉结友间隔时间，并适时随访对比；不能轻易判定为良性；

3、当病灶影像表现不典型时，尤其是较小的混合磨玻璃结节，靶扫描能提供更多更细致的信息，真的倾力推荐使用。因为纯磨延误也不影响啥，但混合磨玻璃结节不能确定诊断风险还是比纯磨要高一点的。当然只要有磨玻璃成分（病理上几乎等同于贴壁亚型）而且高危亚型没有或占比少于20%（实体微乳头型或复杂腺体型），早期小肿瘤预后就都很好的；

4、影像的问诊判断一定要提供电子版的图像资料，而且看小结节要薄层，非薄层的即使到最近查的仍显得像慢性炎症。这会带来判断的不准确。更别说手机对着胶片拍的，更是没法看的。