戚悠飞：股腘动脉段病变支架内再狭窄的腔内治疗探讨

有症状的股腘动脉（FPA）病变腔内治疗，经常会植入支架，尽管医师的经验及支架制作工艺不断进展，但支架内再狭窄仍是突出问题。股腘动脉支架再狭窄（ISR）是目前周围动脉疾病腔内治疗的瓶颈。2020年10月15～17日，在中国医师协会腔内血管学专业委员会年会暨2020年腔内血管学大会（ENDOVASCOLOGY 2020）期间，海南省人民医院血管外科戚悠飞教授与我们一同探讨股腘动脉病变支架内再狭窄的腔内治疗现状。

病　因

早期ISR可能与支架内血流动力学改变、内膜损伤及血小板激活所致的支架内血栓有关；晚期ISR与支架对血管壁的持续机械性损伤及所诱发的炎症反应有关；病灶相关性因素，如长段病灶、血管管径大小。患者自身特质，如糖尿病等；肢体屈曲状态下股腘动脉所经历的复杂生物力学环境。

FPA-ISR诊断

临床表现：下肢缺血的症状复发。

影像学定义：血管管腔丢失＞50%。

血管超声诊断标准：狭窄段收缩期峰值流速（PSV）与狭窄近端PSV比（Vr）＞2.5。

当狭窄段PSV＞190 cm/s或狭窄段与狭窄近端Vr＞1.5，可诊断再狭窄＞50%；

当狭窄段PSV＞275 cm/s或狭窄段与狭窄近端Vr＞3.5，可诊断再狭窄＞80%。

FPA-ISR分型（Tosaka分型）

Ⅰ型为短段狭窄性病灶（≤5 cm）； 

Ⅱ型弥漫性狭窄性病灶（＞5 cm）； 

Ⅲ型完全阻塞性病变。

重在预防

术前宣教：控制血压、血糖、血脂，告诫其戒烟，术后应用抗血小板药物。

对于依从性差的患者、远端流出道不佳、跨关节病变、长度闭塞性病变考虑应用覆膜支架、DES、DCB或斑块切除。

治疗方式

重塑支架管腔内的增生内膜并减少炎症增殖反应。目前无明确的治疗指南和共识。而且，尚无特殊性应用于ISR的腔内器材。ISR后，再狭窄范围及类型对治疗结果有直接影响。完全阻塞是ISR治疗复发的最大危险因素。

1、球囊扩张

1）普通球囊扩张（POBA）

POBA在ISR中的扩张作用直接导致管腔内增生组织的挤压重构，并再次启动原本已经相对稳定的内膜增生反应。Tosaka等采用POBA治疗133例FPA-ISR患者，术后2年，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型FPA-ISR复发率和闭塞率分别为49.9%、、53.3%、84.8%和15.9%、18.9%、64.6%。可见对于FPA-ISR的闭塞性病变（Ⅲ型）经POBA治疗后，其再狭窄率与再闭塞发生率均明显高于ISR狭窄性病变（Ⅰ型和Ⅱ型）。而狭窄性病变Ⅰ型与Ⅱ型之间无明显差异。

2）切割球囊扩张

定向切割血管内膜，降低血管壁创伤，减少炎性反应和内膜增生。Dick等比较单纯球囊扩张与切割球囊扩张治疗FPA-ISR效果，39例患者，平均支架长度100 mm，技术成功率100%，两组患者术后6个月再狭窄率高（65%及73%）。可见其相较于POBA并无明显优势。

2、金属裸支架（BMS）

仅能提高即刻技术成功率。挤压新生内膜，会加速内膜增生，且无法阻止内膜成分通过金属网眼继续向血管腔内生长。中期疗效与POBA相当。目前，多用于治疗支架断裂。

3、药物涂层支架（DES）

所使用的药物有西罗莫司、依维莫司以及紫杉醇。通过SIROCC-Ⅰ和SIROCC-Ⅱ这2项实验，对比西罗莫司SMART DES和BMS，中长期随访并未观察到其显著优越性。也有研究认为，西罗莫司、依维莫司DES。只能延缓ISR进程，中远期通畅率并无明显优势。

而紫杉醇DES（PES）中，紫杉醇通过抑制平滑肌细胞增生，减缓内膜增生过程。Zilver PTX注册研究结果：共入组787例ISR患者给予PES治疗，平均病变长度133 mm，31%患者为闭塞性病变。其6个月和12个月的一期通畅率为95.7%和78.8%。6、12、24个月的TLR分别为3.6%、19%和39.2%。总支架断裂率为1.2%。

4、药物涂层球囊（DCB）

近来认为，DCB是治疗ISR最有效的方法。利用抗增殖药物对平滑肌细胞增殖的抑制作用来减少内膜增生反应，获得良好的近远期疗效。FAIR研究开展DCB治疗ISR的多中心RCT。DCB组62例，POBA组57例，平均病变长度8 cm。两组1年再狭窄复发率分别为29.5%和62.5%。1年TLR分别为9.2%和47.4%。

5、腔内减容在ISR中的应用

腔内减容可以扩大管腔体积，有助于球囊扩张和支架成形对管腔的恢复，但减容同时对血管内皮造成的损伤又会增加内膜增生反应。单纯的腔内减容并不会充分提高ISR治疗的中远期疗效，可能与术后内膜的快速增生有关。

Armstrong等人对比激光减容（LA）和POBA治疗FPA-ISR病变，对Ⅰ和Ⅱ型患者，其2年TLR分别为14%、44%，故LA+POBA在治疗Ⅰ和Ⅱ型患者中有不错的中期效果。但对Ⅲ型患者其1年和2年ISR再发生率分别为54%、91%和69%、100%。

定向内膜切除（如：Silverhawk、Turbohawk、HawkONE）在ISR治疗中也获得了类似的结果。可能面临更多的远端栓塞，半数患者远端需要同时应用保护伞。

减容联合带膜支架植入治疗FPA-ISR理论上是很吸引人的治疗办法。目前对这种处置方式的评价是总体上可行，但复发率高，另外还有对病变管腔的占有。

Sixt等回顾性研究FPA-ISR治疗，29例斑块切除联合紫杉醇DCB扩张，60例斑块切除联合POBA，平均病变长度171 mm。其1年再狭窄率分别为15.3%和56.2%。所以，斑块切除联合DCB效果优于单独DCB，这可能是今后一个治疗ISR的有效手段之一。

总　结

控制血压、血脂、血糖、戒烟等生活指导必不可少。术后应用抗血小板、调脂药物。特殊病变（性质、部位）选择覆膜支架植入、斑块切除、DCB等手术方式。体现“Leave Nothing Behind”的理念。FPA-ISR的腔内治疗术后复发率相当高，复发率与FPA-ISR级别关系较大，Ⅲ型FPA-ISR复发率相当高。POBA以及在ISR内再次BMS并不是ISR治疗的可行方案。除非支架断裂的FPA-ISR，覆膜支架和DES应作为次选策略。减容理念和DCB的应用可能才是ISR治疗的希望，腔内减容联合DCB，可能是目前最佳的FPA-ISR的治疗手段。ISR仍是血管外科常见并发症，常用的处理办法是再次腔内治疗，不要忘记手术。期待新型介入器材的出现。