问诊分析：肺结节考虑肺癌，有的要等不能急、有的要急不能等！

前言：我很多时候是建议查出肺结节即使考虑是肿瘤范畴的结友，也是建议他们不要急，能缓先缓一缓的。但有的肺结节若考虑肺癌，那是真不能等的！虽然我一直说要“开该开的刀”，反对过于积极手术；但真有危险时，那也得“该出手时就出手”，不能犹豫的，否则可能错失干预的最佳时机。其实临床上难就难在如何把握这个时机。因为对于早期肺癌来说，目前胸腔镜微创手术是比较成熟的技术了，不管肺叶、肺段或楔形切除都不算难，主要难在决策！今天分享的这个病例，个人觉得干预稍迟了点，还是有点可惜！

病史信息：

基本信息： 

女 65岁。

主诉：

肺结节术后5月。

现病史：

患者2021年10月乳腺手术前检查发现右肺上叶磨玻璃密度影，定期复查随访，后因复查提示结节实性成分增加，于北京某医院2023年4月全身麻醉下行单孔胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫。病理:肺低分化腺癌，pT2aN0，免疫组化结果显示ALK-Neg(-)，ALK-VentanaD5F3(-)，BRAF-V600E(-)，C-MET(2+)，EGFR(2+)，HER2(2+)。 显示EGFR基因第21号外显子突变(p.L858R); 未显示KRAS基因第2、3和4号外显子突变; 未显示BRAF基因第15号外显子突变。 术后一月及三月复查，恢复可，目前服用奥西替尼。为进一步咨询治疗，问诊。

既往病史：

手术：已经于21年10月做了乳腺手术，诊断导管状瘤癌变，局部切除 。

希望获得的帮助：

想让老师看下病理情况是否需要辅助治疗。

影像展示与分析：

先看2022年9月时的影像：

病灶出现，混合磨玻璃密度

灶内密度杂乱，整体轮廓较清，有磨玻璃成分，有实性成分

实性成分占比高，边缘少许磨玻璃，部分边缘有棘突或毛刺样征，整体轮廓清。

病灶轮廓与边缘清，只有少许磨玻璃成分，毛刺明显，表面不平。

毛刺征，表面不平、混合磨玻璃密度，灶内密度杂乱。

靠前侧毛刺明显，实性部分密度较高。

混合磨玻璃密度，边缘不平，毛刺分叶均有。

此层像蜂窝状，有表面不平、毛刺、磨玻璃、灶内不均，多发小空泡状。

灶内扩张的细支气管成蜂窝状，表面分叶不平、部分区域毛刺明显、胸膜有牵连，实性部分杂乱。

红色箭头所指处有另外小结节灶，是不是肺内转移？

病灶混合密度，轮廓清。

红色箭头所指的条状，僵硬，我怀疑是肿瘤的气道播散可能性大。

影像初判断：

这是非常典型的浸润性癌影像表现，而且恶性程度不低，整体年病灶向外扩张的能力很强，触角伸向不同方向，而且不只是毛刺刺向正常肺组织内，而是实性密度蜿蜒向外延伸，近病灶处则是毛刺明显，还出现病灶以外部分的小结节，肺内转移真不能除外。灶内对细支气管的牵拉也很明显，膨胀性也强。风险很大！

2021年10初发现时的影像：

当时也已经是混合磨玻璃密度，整体轮廓清。

实性成分占比较多，边缘有毛刺或棘突。

实性部分密度较高，磨玻璃部分边缘不平，有毛刺，灶内杂乱。

毛刺、分叶、胸膜牵拉影响、整体轮廓清，瘤肺边界较清，灶内杂乱无章，并有小空泡状征象。

蜂窝状改变的病灶，这种其实是典型的恶性的，早年时认识不够。

表面分叶明显，灶内密度不均，有长的偏实性伸向胸壁，灶内细支气管扩张形成小空泡状。

病灶轮廓较清。

边缘部位的样子，细条状伸向胸壁

影像回顾考虑：

其实2021年10月时已经是非常典型的浸润性癌表现了。而且由于病灶较大、毛刺明显、分叶与密度不均，并有偏实性成分呈条状伸向胸壁，风险较大，该尽早干预处理了的，随访有很大风险，不能等！

手术结果：

上图是肺手术病理结果：低分化腺癌，实体型占15%、复杂腺体占10%、微乳头占5%，共有30%的高危亚型；腺泡型与乳头型占60%，贴壁型只有10%。最大径已经超过3厘米。病理说没有高危因素（气腔播散、脉管侵犯、胸膜侵犯），但我觉得仍不能放心。淋巴结阴性。

我的回复：

你这个病例，当时2021年就是非常典型的浸润性腺癌表现，按乳腺的术后病理来看，肺部病变的严重性远大于乳腺。我不了解为何居然间隔长达1年半才进行肺部手术。从前后对比的影像来看，病灶随访中是进展的，特别是实性成分明显增加，而且我怀疑后来的主病灶边的小磨玻璃结节会不会是肺内转移灶，病理没有专门提示。虽然手术病理没有表明存在淋巴结转移，但高达30%的高危亚型，而且随访明显有进展，贴壁只有10%，存在较大风险。按肿瘤分期T2aN0M0而且存在EGFR突变来讲，也是需要术后辅助靶向治疗的。何况若是伴同叶肺内转移，则是分到T3N0M0，是2B期的，更得辅助治疗。建议三代TKI辅助3年，并按时复查。意见供参考！

感悟：

这个病例我觉得比较可惜，如果早1年半手术，预后可能会有所不同。因为它是随访明显进展的，何况当时已经典型浸润性表现了。后续交流中得知，由于疫情的影响，没有及时复查。但主要原因还是医生没有足够重视，若医生告诉患者此灶是肺癌，非常危险，要尽早处理，再疫情也是会按时随访或创造机会进行手术的。又不是疫情期间就不开肿瘤的刀了的！与肺癌相比，这乳腺的问题算啥呀，结果乳腺处理了，更要紧的肺癌留下了，唉！肺部阴性或肺结节，有时要等不要急，有时要急不能等！！