杭燕南：《肌肉松弛药合理应用专家共识（2013版）》解读
2014-05-22 上海医学会麻醉学分会 上海医学会麻醉学分会网站
杭燕南教授参加了《肌肉松弛药合理应用专家共识（2013版）》的制订以及全国巡讲, 现选择一些实用和热点问题解答如下, 欢迎大家评指正。 杭燕南 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科和ICU学科带头人 1. 腹腔手术腹肌紧张无法缝合腹膜，为什么？如何处理？ (1) 可能原因: ①没有根据手术不同阶段追加肌松药,调控肌松深度; ②手术很快结束, 肌松作用逐渐消
杭燕南教授参加了《肌肉松弛药合理应用专家共识（2013版）》的制订以及全国巡讲, 现选择一些实用和热点问题解答如下, 欢迎大家评指正。
杭燕南 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科和ICU学科带头人
1. 腹腔手术腹肌紧张无法缝合腹膜，为什么？如何处理？
(1) 可能原因:
①没有根据手术不同阶段追加肌松药,调控肌松深度;
②手术很快结束, 肌松作用逐渐消退, 顾虑追加肌松药后呼吸恢复缓慢;
③麻醉过浅;
④患者肥胖, 腹腔内脂肪堆积;
⑤炎症水肿或肠内气体增多致使肠腔扩张, 关腹困难。
⑥高热和内环境紊乱。
(2) 处理方案:
①适当加深麻醉，最好用吸入麻醉；
②补充1/5~1/3初始剂量的非去极化肌松药；
③不宜使用琥珀胆碱；
④有些患者其疾病原因，炎症水肿或胀气，应与外科医师密切合作，先把缝线穿在腹膜上，待腹肌稍松后，二侧腹壁加压，打结缝合腹膜。
2. 肥胖患者的肌松药剂量如何计算？
2. 肥胖患者的肌松药剂量如何计算？
肥胖病人非去极化肌松药的药代动力学是否会有改变，报道不尽相同。虽然潘库溴铵作用持续时间不受病人体重影响，但肥胖病人杜什氯铵、维库溴铵或罗库溴铵肌松消退减慢，表明药物清除率降低。而对阿曲库铵和顺阿曲库铵肌松消退无影响，因阿曲库铵和顺阿曲库铵的消除不依赖于器官功能。根据病人实际体重计算，肥胖患者肌松药用量比正常用量增多，可能会导致药物的相对过量。用体重指数（BMI）表示标准体重时，正常成年男性为22 kg·m-2，女性为20 kg·m-2。用Broca指数计算标准体重时，男性标准体重（kg）＝身高(cm)−100；女性标准体重（kg）=身高（cm）−105。体重指数确认患者属于肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算。
3. 体温是否影响肌松效应及胆碱酯酶的功能？
在一定体温范围内，体温升高酶的催化性能增强；体温降低酶催化性能减弱或抑制，但不会失活。最佳体温一般为 36℃，若体温升至 39℃以上时, 肌松药代谢加快，作用时间缩短；体温降至 32℃以下时，肌松药代谢减慢作用时间延长。
(1) 非去极化肌松药：低温延长非去极化肌松药作用时间。肌肉温度低于35.2℃时，每降低摄氏1度，拇内收肌收缩力减少10%～16%。为维持肌肉温度高于35.2℃，中心温度必需保持在36.0℃。低温增强罗库溴胺、维库溴铵、潘库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等的肌松作用，延长时效和延缓消退。阿曲库铵的Hoffmann消除过程在pH下降时减慢，低温时阿曲库铵作用时间明显延长。Hoffmann 降解和酶性分解有显著的温度依赖性,因此低温对阿曲库铵的持续作用及消退有明显影响。低体温也能影响末库氯铵(美维松)的药效。
(2)去极化肌松药琥珀胆碱：低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢、消除和酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响对肌松药的敏感性。尽管研究显示低温对于非去极化肌松药作用的影响要大于去极化肌松药，但对于琥珀胆碱，早期动物和体外试验都报道低温下其药效增强。有研究结果显示蛙的腹直肌从36℃降至30℃后，琥珀胆碱阻滞的时间延长1倍，同时注药后去极化动作电位幅度增加，持续时间延长，发生肌束震颤的持续时间由20s延长到2min，认为这种变化主要是由于低温下血浆胆碱酯酶活力降低，延缓了琥珀胆碱水解。
4. 肌松药组胺释放反应如何处理？
大剂量及快速注射阿曲库铵和米库氯铵时会引起组胺释放，可能诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注。近年报告罗库溴铵组胺释放反应增多。组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时可导致严重的心血管虚脱，处理措施包括：
(1)合理掌握剂量：阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg时，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应，诱导剂量不宜超过3倍ED95。
(2)改变注射方法：减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用。
(3) 分次注射：在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻。
(4)有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎。
(5)麻醉前使用激素（如甲强龙40mg），该药有预防组胺释放, 又有减轻术后疼痛和恶心呕吐的作用。
(6)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防。
5. 腹腔镜手术中, 如果不常规监测，如何评判深度肌松？
目前腹镜手术时气腹压设为15～18mmHg，而正常门静脉压力为7～10mmHg，因此，腹腔内脏器血液和淋巴回流会受阻。如手术时间长，可造成脏器缺血和炎性因子释放等。研究证实最好把腹内压控制在<12mmHg，可减轻这种不良影响。腹镜手术时足够深度的肌肉松弛非常重要, 以防腹内压升至过高。
(1) 腹腔镜手术建议深度肌松，评判标准PTC < 2，如有简易神经刺激器, 维持TOFr = 0；
(2) 及时应用足够剂量肌松药；
(3) 掌握用药时间；
(4) 麻醉深度适当；
(5) 维持HR、BP、PETCO2、Paw正常范围。
6. 剖宫产手术患者选择肌松药选择罗库溴铵还是米库氯铵？
分子量小于600 Dalton的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。肌松药分子量较大, 不易通过胎盘屏障。分娩前胎儿肝肾功能尚未发育健全，进入胎儿体内的肌松药未能及时代谢，剖宫产娩出后，可造成新生儿肌张力减低甚至呼吸微弱。因此，全身麻醉下行剖宫产的病人选择分子量大于600 Dalton的肌松药对娩出的新生儿更安全。常用肌松药的分子量（单位：Dalton）：琥珀胆碱397.34、维库溴铵527.94、罗库溴铵529.79、潘库溴铵572.88、哌库溴铵602.23、米库氯铵1003、阿曲库铵1243.5、顺阿曲库铵1243.5。推荐使用顺阿曲库铵。
7. 为什么说“持续输注慎用中效肌松药”？
短时效肌松药（琥珀胆碱或米库氯铵）更适于持续静脉输注，中时效肌松药（顺阿曲库铵和罗库溴铵）建议在肌松效应监测下进行持续输注，不然会存在药物积蓄，长时效肌松药不主张持续静脉输注。同时需注意，实时调控输注速率, 因改变肌松药静脉输注速率到出现肌松效应有一个滞后过程。肌松药达稳态血浆浓度需4～5个半衰期，芬太尼等药物需15h以上达稳态，因此，不能满足临床麻醉诱导和维持需要。随着输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。
8. 新斯的明和阿托品拮抗非去极化肌松药有哪些注意事项?
新斯的明属于胆碱酯酶抑制药，因胆碱酯酶活性受到一过性抑制，产生拟胆碱作用，兴奋烟碱样胆碱能受体，可逆转非去极化肌松药引起的肌肉松弛；而兴奋毒蕈碱样受体还可产生其他临床症状，包括唾液分泌增多、肠蠕动增加和心率减慢；过量时会出现胆碱能危象，大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛、心律失常、甚至心跳停止；可产生中枢症状，表现语言不清、恐惧、惊厥和昏迷。剂量过大时可能会引起冠状动脉痉挛。因此，除严格掌握新斯的明使用剂量外，严重心动过缓，尤其是房室传导阻滞，不宜使用新斯的明。
明确诊断为缺血性心脏病（冠心病）患者手术结束时不应该给予新斯的明和阿托品拮抗残留肌松作用，应该带管维持患者通气直至肌松药的阻滞作用完全消退。但此时需要注意给予适当镇静药和镇痛药，预防气管内导管刺激引起心率增快和血压升高。
老年患者用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用时，应首先评估患者心脏和肺部的情况，明确排除新斯的明的禁忌证后才考虑使用。关键是维持心率稳定，避免心动过速（因同时给予阿托品）或心动过缓（新斯的明与阿托品的配伍不妥）。孕妇禁忌使用新斯的明是为避免诱发子宫肌肉收缩而发生流产。
阿托品是毒蕈碱样受体阻断药。同时用阿托品是为减少新斯的明的毒蕈碱样作用。婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予阿托品后患儿心率过快和由于闭汗使体热无法散发而发生高热，婴幼儿应慎用阿托品，可以用格隆溴铵（胃长宁）替代。
9. 手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？
9. 手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？
在手术室外抢救病人行气管插管时，因患者的伤/病情不同，是否需使用肌松药难以一概而论。呼吸衰竭的患者紧急气管插管时多数无需使用肌松药；但2003年救治“非典”患者时，为了防止患者气管插管时呛咳造成病原随飞沫扩散，建议气管插管时使用肌松药。口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的患者，在吸除分泌物和血液后，可以使用肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用起效快和时效短的琥珀胆碱。但应注意在病房或急诊室，由于设备和相关条件较差，必须做好面罩通气或备用喉罩，确保氧合和通气。实施前需和家属谈话和签字。
10. 肌松药的给药顺序不同，药效有什么变化？
不同种类的肌松药在同一患者麻醉期间先后使用，后用肌松药的药效过程可发生改变。
(1)为了加快静脉诱导的速度和肌松强度，先用去极化肌松药，后用非去极化肌松药。琥珀胆碱可不同程度地增强和延长维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵和米库氯铵的肌松效应。
(2)为了减弱或消除去极化肌松药肌颤搐反应，先用非去极化肌松药，后用去极化肌松药。小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时间缩短。麻醉诱导时在给予去极化肌松药前用非去极化肌松药预处理，其后给予去极化肌松药的剂量应比单独使用时增加一倍，才能获得去极化肌松药应有时效。
(3)手术行将结束，非去极化肌松药的作用已部分消除，肌张力已经开始恢复时给予去极化肌松药，肌松效应可表现为去极化肌松药对非去极化肌松药的拮抗或协同。尽管临床经验表明，先用非去极化肌松药维持术中肌松，术毕前使用琥珀胆碱并不至于产生严重问题，其效应也无明显改变，但此种应用方法有可能引起明显的琥珀胆碱Ⅱ相阻滞。
(4)为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药。先用非去极化肌松药A，后用非去极化肌松药B。给予非去极化肌松药B后的肌松效应仍表现为非去极化肌松药A的时效特征。需通过非去极化肌松药A 3~5个消除半衰期后，追加的非去极化肌松药B才表现自己的时效特征。
(5)诱导时采用预置量法给予非去极化肌松药。先给非去极化肌松药10%插管剂量（预置剂量），后给同种非去极化肌松药90%插管剂量。预置量法可缩短起效时间, 其原理在于预置剂量在插管剂量之前先占据一定数量乙酰胆碱受体，使插管剂量的肌松药所要占据的乙酰胆碱受体数量明显减少。
由于肌松药之间的相互作用使不同种类的肌松药在同一患者麻醉期间先后使用所产生的效应呈不确定性，因此建议麻醉期间自始至终使用同一种肌松药。
11. 什么时候进行肌松拮抗最好？没有肌松检测如何判断？
术毕用新斯的明拮抗非去极化肌松药效应的时机：
(1) TOF 的 T1 = 10% ~ 20%
(2) TOF Count = 2 ~ 3
(3) 开始有微弱自主呼吸
12. 怎样预防和处理肌松药过敏反应?
近年来由于我国全身麻醉的数量大量增加，肌肉松弛药的应用日趋广泛，过敏反应也时有报告。
(1) 肌松药过敏反应分类：
①过敏反应（免疫调节）：为速发型变态反应。
②过敏样反应(化学调节)：药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放，而无抗体参与，属于非特异性组胺释放，第一次注射即可发生，而且发生率高。
过敏反应不等于组胺释放，致敏状态的机体，一旦再次接触变应原后，则会发生肥大细胞和嗜碱性粒细胞的脱颗粒，快速释放组胺、嗜中性粒细胞趋化因子、血小板激活因子、前列腺素和白三烯等细胞因子，进而产生一系列相应的临床症状。过敏反应的严重程度与组胺释放的水平呈正相关。
正常条件下组胺血浆半衰期大大短于1min，组胺血浆浓度为0.6 ng/ml；超过2ng/ml时，表现为组胺使肾上腺释放大量儿茶酚胺和使交感神经兴奋，皮肤出现红斑；心率可增快20～30次/min，组胺释放后，H1和H2受体激活可使全身血管阻力降低80%，导致血压下降，组胺对冠状动脉既有收缩作用又有扩张作用，严重时出现冠状动脉痉挛和发生心律失常。超过15 ng/ml时，心收缩力下降，心脏传导阻滞，发生支气管痉挛和肺血管收缩；超过50ng/ml时，产生组胺性休克，严重者发绀和心脏骤停。
(2) 皮肤试验在前臂或背部皮肤点刺和皮内试验，在反应发生后6个星期时进行，诊断敏感性可达94%～97%(表1)。因肌松药皮试阳性结果的预测价值不大， 因此不推荐作为术前常规检验。但对于有肌松药过敏史的患者，针刺和皮内试验，具有很高价值。
表1 皮肤试验所需肌松药最大浓度
| 点刺试验 | 皮内试验 | ||||
| 肌松药 | 浓度 (mg/ml) |
稀释倍数 | 最大浓度 (mg/ml) |
稀释倍数 | 最大浓度 (μg/ml) |
| 顺式阿曲铵 | 2 | 未稀释 | 2 | 1/100 | 20 |
| 罗库溴铵 | 10 | 未稀释 | 10 | 1/100 | 100 |
| 维库溴胺 | 4 | 未稀释 | 4 | 1/10 | 400 |
| 琥珀胆碱 | 50 | 1/5 | 10 | 1/500 | 100 |
| 阿曲库铵 | 10 | 1/10 | 1 | 1/1000 | 10 |
| 米库氯铵 | 2 | 1/10 | 0.2 | 1/1000 | 2 |
| 泮库溴铵 | 2 | 不稀释 | 2 | 1/10 | 200 |
主要参考文献
1. 闻大翔, 欧阳葆怡, 杭燕南主编. 《肌肉松弛药》. 第1版. 上海:上海世界图书出版公司, 2007.
2. 杭燕南, 王祥瑞, 薛张纲等主编. 《当代麻醉学》第2版, 上海:上海科学技术出版社,1940-1943,2013.
3. 欧阳葆怡, 吴新民等.肌肉松弛药合理应用专家共识(2013). 中华医学杂志,93(25):2013
4. 吴新民. 特殊患者肌肉松弛药物的选择. 中华医学杂志,93(37):2929-2930,2013.
5. 杭燕南. 应重视肌肉松弛药临床应用的不良反应. 中华医学杂志,93(37):2931-2933,2013.
6. 徐世元. 全身麻醉维持期肌肉松弛药的合理使用. 中华医学杂志,93(37):2934-2935,2013.
7. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadephia,Churchill Livingstone Inc. 2009, 341-360,859-911.
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