站在终结艾滋病的开端

“与艾共舞” 图片来源：Brent Stirton

16年前，一个11岁儿童遭遇了横扫南非的艾滋病流行。当时，瘦弱矮小的Nkosi Johnson代表南非艾滋病患者在该国举行的德班国际艾滋病大会上发言，恳请南非政府为携带艾滋病病毒（HIV）的孕妇提供azidothymidine（一种抗艾滋病药物），以防止孕妇将HIV传染给孩子。

“不要害怕我们，我们和普通人是一样的。”他对眼含泪水的听众说。Johnson从出生就携带HIV。但在之后的一周里，科学家、活动家和艾滋病否定论者之间发生了激烈争执。当时的南非总统Thabo Mbeki也否定了HIV是艾滋病的病因，一时激起公愤。

德班会议是全球防治艾滋病工作的分水岭。作为首个在发展中国家举行的国际艾滋病会议，它把全球目光聚焦到了南非这块病魔肆虐的土地上。在发达国家，抗逆转录病毒药物（ARV）给HIV染者带来了希望，但在贫困国家，艾滋病仍等于死刑，原因是治疗费用十分昂贵：每人每年的治疗费用超过1万美金。仅在该会议期间，大约有2500个南非人死于艾滋病，其中1/4是儿童。不到1年后，Johnson去世。

7月底，国际艾滋病大会又一次在德班举行，但这次情况完全改变了。政府内的艾滋病否定论者开始沉默，大量国际资金注入。如今，在南非700万名HIV感染者中，超过一半开始使用ARV——这是全球最大的抗艾项目。

2004年，南非平均人口寿命仅为53.4岁，而2015年，这一数字已达到62.5岁，这当中ARV的推广居功至伟。21世纪初，母婴HIV传播率高达30%，而现在下降至1.5%。“这简直是奇迹。”美国加州大学圣地亚哥分校全球卫生科学学院副院长、本次会议的主要演讲者之一的Steffanie Strathdee这样说道。

但巨大的挑战依然存在。南非仍是全球HIV感染率最高的国家，新发感染率居高不下，尤其是年轻女性。HIV感染率最高的是夸祖鲁-纳塔尔省，这里的一些小区，15岁的女孩一生中感染HIV的概率高达80%。因为这些感染非常难以追踪，所以流行病学家一直想弄清出现这种情况的原因。另外，大规模的ARV治疗计划对公共卫生系统产生了巨大压力，而且南非刚刚签署了一个扩展计划，把接受ARV治疗的人数扩大了一倍。

对于医生和医学研究人员而言，ARV带来了一个新问题：长期感染HIV和服用ARV对不同年龄患者健康的影响。部分研究者正在探索，当中老年患者服用了几十年ARV后，身体会出现哪些变化。其他科学家则试着弄清，如果胎儿在母体子宫内暴露于HIV或ARV，面临的健康风险，即便他们没有感染该病毒。

这些结果对世界其他地区也有重要意义，因为之后ARV会在全球范围内推广。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）设立了一个名为90-90-90的目标：到2020年，90％的HIV感染者确诊其感染情况；90％的确诊阳性感染者获得ARV药物治疗；90％的ARV服用患者的病毒载量达到无法检测的水平。

可以说，南非是个试验场：查看ARV项目能否成功在发展中国家大规模展开，以及展开后能实现哪些效果。正如南非ARV项目中心主任Salim Abdool Karim 所说，“南非战胜艾滋病对全球消灭艾滋病非常关键。”

与艾共舞

年轻女孩Thembisa Mbhobho是南非抗艾明星。开普敦N2高速公路路口有她的大幅宣传画，上面的标语是“与HIV共舞”。 Mbhobho是南非数以百万计、每天服用ARV的患者之一。她指出，“如果你正确服药，多活50年不成问题。”

去年全球艾滋病日时，在无国界医生组织的支持下，当地艺术家需要绘制一幅宣传画进行艾滋病宣传，Mbhobho主动要求成为画中人。

26岁的Mbhobho表示，“2008年，我被确诊感染HIV，2014年开始服用ARV。”如今，她体内的HIV控制得非常好，血液测试甚至无法检出，大大降低了她传播HIV的风险。她希望人们能从她的宣传画或电视广告中得到勇气，从而更好地面对HIV。

南非推广ARV之路一直非常坎坷。它的第一个社区治疗计划于2001年开始，但由于HIV否定论者向政府提意见，很多HIV初期项目都只能被称为“可行性研究”。

国际医学界一直怀疑非洲能否有效地使用ARV进行治疗。2001年，美国国际开发署署长Andrew Natsios因为说，“很多非洲人一生都见不到一个钟或者手表，所以很难准时服药”，而备受指责。

事实证明他是错的。早期研究表明，在坚持用药和服药效果上，非洲患者比美国患者做得好。2004年，南非开始免费提供ARV，不到5万公民接受治疗。到了2007年，这个数字超过38万，而今天已然超过了300万。

但这个项目在南非和在欧洲和北美等发达地区的结果完全不同。南非无国界医生组织调解员Gilles van Cutsem指出，在欧洲，艾滋病病人不愿意接受ARV治疗。在南非，病人争相排队接受这种治疗。

不过，追踪ARV治疗非常具有挑战性。位于开普敦大学的南非国际流行病学艾滋病评估数据中心从2006年就开始追踪药物的发放。但该中心资深研究员和项目经理Morna Cornell表示，这些简单数据难以收集和解读。有时同一个人有多份记录，而且很多患者只有一些初期数据，后期数据都没有跟踪到。长期以来，该中心数据显示，艾滋病死亡的人数减少，而随访人数会不断减少。

Cornell指出，如果给病人设置特殊的标识符，那么追踪应该简单得多。她认为，更好的数据将帮助南非改善HIV项目，有助于今后的研究。许多科学家希望看到更详细的临床资料，以便研究长期服用ARV的副作用。

危险耐药性

耐药性是一个迫在眉睫的问题。在富裕国家，每个患者都会接受耐药性测试，确保药物对其有效。但是在南非，ARV是通过国家卫生系统免费发放的，耐药性测试几乎完全被忽略。英国维康信托资助非洲人口健康中心主任Deenan Pillay指出，“人们认为耐药性不是问题。但未来南非将出现耐ARV问题。你不能在没有测试的情况下，随便给大批人口用这些药。”

该中心拥有超过15年的纵向数据，这些数据来自夸祖鲁-纳塔尔省一个小区，该小区人口超过10万。数据显示，耐药性问题日益突出。2010年到2012年间，新发病例耐药比例增加了7％。Pillay认为，这个数字还会增加。“一旦这些药物组合失效，耐药的病人就根本无药可用了。这是很危险的。”

南非服用ARV的老年群体是另一个研究重点。未来30年里，50岁以上的HIV感染者占总数的比例将增加两倍。

一些研究已发现，服用ARV的患者发生某些肿瘤的概率更高，并且长期使用药物已被证实与高血压、糖尿病和肥胖风险增加有关——不过难以确定是药物还是HIV本身造成的。为了找到答案，研究人员正在寻找ARV对人体代谢的影响。虽然ARV的好处远超过这些潜在的副作用，但公共健康研究人员仍然急于知道ARV服用者到底会面临哪些问题。

伦敦卫生与热带医学院社会科学家Janet Seeley等人在研究乌干达和南非的50岁以上的病人时，惊讶地发现，服用ARV的HIV感染者生活质量比同龄HIV阴性者生活质量更高，日常活动更活跃。

她的第一念头是“这不可能”，但事实的确如此。不过研究者发现，在南非，相比于正常人组，接受HIV治疗的老年人更容易得其他慢性疾病。

另外，开普敦大学免疫学家Clive Gray正在调查子宫内HIV和ARV暴露对胎儿发育及对“暴露未感染”儿童的长期健康的影响。他和同事研究了尼日利亚和南非500对母婴——包括感染了HIV和未感染HIV的母亲。这项研究尚未完成，但Gray等人已经发现“暴露未感染”的儿童出生后第一年就出现免疫低下的问题。

打破恶性循环

但也许最紧迫的问题是ARV的大规模推广会对HIV的感染率有什么影响。低病毒载量的患者的传染力比较低，这促使世界卫生组织推荐HIV阳性者尽快使用ARV治疗，而不是等到CD4检测下降。今年5月，南非卫生部长Aaron Motsoaledi宣布，该国将从9月实施这些准则，把接收ARV治疗的患者人数增加一倍。 Motsoaledi还表示，卫生部将为感染率极高的性工作者提供预防性治疗。

即使小幅增加ARV覆盖率也能降低感染率。非洲中心的一项研究发现，有30%~40%的HIV感染者接受治疗的社区，新发HIV感染率会比小于10%的人接受治疗的低38%。

无论如何，这10多年里，南非抗艾滋病的战争取得了诸多成果。美国埃默里大学医学院全球健康研究者Carlos del Rio 表示，“多年前的德班会议让我们相信，没有什么是不可能的，现在南非的HIV感染者也能活下来了。”

但Rio认为，革命尚未成功。“我们面临的问题是，如果不能在这一代人里把HIV控制好，以后HIV更容易肆虐。”

人们已经处于艾滋病被终结的时代了吗？Rio认为，事实上，人们正处于终结艾滋病的开端。如果不继续投入资金，不继续把焦点放在HIV上，HIV仍会带来灾难性后果。