天心相伴｜预防为主 管治并重，多方合力破解心衰治疗难题

《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国现有心血管病患者3.3亿，其中高血压2.45亿，冠心病1139万，心力衰竭890万……

目前，心力衰竭的五年生存率与恶性肿瘤相近，是临床尚未解决的问题。心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段，其患病率、死亡率、再入院率高、医疗经费高，给社会及个人带来沉重的经济负担。

为进一步提高心血管疾病诊疗水平和疾病管理能力，降低患者发病率及死亡率，好医生联合全国领域内权威专家发起『天心相伴』系列高端访谈活动。本期高端访谈特邀中日友好医院心脏科副主任任景怡教授、南京医科大学第一附属医院心内科主任医师徐东杰教授，围绕心衰防治及规范化诊疗、慢性心衰的中西医结合治疗、心衰患者综合管理等话题进行分享，更好地提高全民对心衰的认知和关注，促进疾病的早期预防、诊断、治疗。

任景怡：心衰自我管理是核心，可减少发病率及死亡率

“心衰又被称为心血管疾病领域最后的战场。”谈及心衰诊断，任景怡教授感慨万千。

任景怡教授表示，心衰是多种心血管疾病的终末共同通路。在临床中，心衰的诊断存在一些难点。一方面，因为病因复杂，各种心血管疾病都有可能导致心衰；另一方面，一些非心血管疾病，例如肾脏疾病、内分泌和代谢性疾病、呼吸系统疾病等也都有可能导致心衰。由于其病因复杂，在临床中，想要找到导致心衰的病因，确实需要花费较多精力。

除了病因复杂，心衰诊断的另一个难点在于其症状不典型。心衰患者可以以各种症状来就诊，比如胸闷气短、呼吸困难、心慌、双下肢水肿、乏力、失眠、呼吸不畅、难以入睡、食欲下降、腹胀等症状，这些症状可能都是由心衰导致。因此，在临床诊断时，需要非常仔细精准地找到病因。

关于如何早期识别心衰的病因并诊断，任景怡教授认为，心衰的高危患者首先自身要提高认知，了解心衰的严重性，在出现早期症状时就能来就诊，而非等到心衰疾病严重时。

任景怡教授介绍称，目前心衰诊断中最常用的早期筛查手段：一是抽血化验，进行利钠肽的检测。临床利钠肽检测主要包含两个指标，BNP和NT-proBNP，均是反映心脏功能的生物标志物，同时也是心衰诊断与鉴别诊断、病情严重程度及预后评估的首选生物标志物，能够早期发现心功能出现问题的患者；二是超声心动图，我们把它比作心脏科医生的第三只眼，超声心动图能够详细地了解心脏结构和功能的情况。

“对于已经发生心血管疾病危险因素，但还未进展到临床心衰的患者。如果我们能够早期发现心脏结构和功能的改变，就能够为进一步早期治疗和预防心衰奠定良好的基础。”任景怡教授表示，“除了提到的常规检查和筛查手段之外，对于少见的、疑难的病因和病例，我们还要积极采取一些新兴的诊断措施，比如心脏核磁、基因筛查、心肌活检等，来尽一切努力寻找患者心衰的病因。”

患者被确诊心衰后，慢性期管理是非常重要的一环。关于如何做好心衰患者慢性期管理，任景怡教授表示，应注意以下几个方面：

首先，需要患者保持一个健康的生活方式，这对所有心血管疾病患者都适用。健康的生活方式能够有效地保护心功能，让患者远离心衰，包括健康饮食，积极运动、规律作息等等。

其次，要控制心血管疾病的危险因素，特别强调要积极控制高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等危险因素，让患者的血糖、血脂、血压水平控制在理想范围。不要让这些危险因素成为加速患者心功能恶化的原因。

第三，患者一定要遵医嘱，规律用药。目前心衰的药物治疗强调多机制、多靶点的联合用药，希望能够从各个方面、各个机制的获益来改善心功能。除此之外，药物的剂量要逐渐调整，才能达到目标的剂量，发挥更好的效果。在治疗方面，需要医患之间很好地配合。

第四，要预防感染。在心衰的整个发病过程中，感染是一个最常见、最重要的诱因，它可以诱发或加重心衰，预防感染可以降低心衰发生和加重的几率。特别是季节交替时，肺部感染是诱发、加重心衰的原因。在流感高发的季节，心衰患者应注意尽量减少外出，避免到人群密集或者是密闭的公共场所。外出时，还应注意佩戴口罩。一些高危人群，可能还需要接种流感疫苗，防止流感所引发的肺部感染加重心衰的恶化。

第五，要保持平和心态。情绪激动也是诱发心衰的一个重要因素。心衰又是恶化、缓解相互交替，高频反复住院、再住院的这样一种疾病，病情容易迁延反复，所以患者非常容易产生焦虑心理。对于患者来说，应保持心情舒畅愉悦，建议患者培养一些兴趣爱好，比如种花、听音乐、打太极拳、做八段锦等。这些都有助于患者保持心态平和，树立战胜疾病的信心。

任景怡教授强调，良好的慢性期管理对于患者来说具有非常重要的意义。经过数十年的医学发展，大多数的心衰都能够得到有效治疗，很多患者经过积极治疗能够恢复正常生活。患者要有良好的信心，积极主动地进行自我管理，这也是心衰管理的一个核心概念，在老年心衰患者的治疗和康复中，都具有非常重要的意义。有效的心衰自我管理也可以显著的改善患者的生活质量，减少住院和再住院的比例，缩小医疗成本，降低疾病的死亡率。

在我国心衰临床治疗实践中，中医药被广泛地应用，中西医结合成为我国心衰治疗的现代医疗模式，也是临床心衰治疗中客观存在且被普遍接受的医疗模式。

任景怡教授表示，《素问·调经论》中有言“气为血之帅，血为气之母”。气血理论是心衰辩治的基础，气虚血瘀是心衰的核心病机和基本病症。中医强调既要活血化瘀，更要重视气机。在中医治疗中，也有很多有丰富临床经验或循证医学证据的药物，比如芪参益气滴丸、升陷祛瘀汤等一些非常好的中医药。在西医标准治疗基础上联合中医治疗，可以有效改善患者的生活质量、活动耐量及预后。

徐东杰：心衰治疗不可一蹴而就，需定期复查、调整药物、心功评估

心衰是一种严重疾病，早发现对治疗起着关键作用。那么，心衰有哪些预警信号？徐东杰教授表示，很多心衰患者的早期症状相对隐匿。左心衰竭患者刚开始会出现心慌、乏力、活动耐量降低等症状，时间久了会出现夜间阵发性呼吸困难，甚至出现端坐呼吸，不能平卧等情况。右心衰竭患者，早期可能仅仅只有一些消化道症状，比如纳差、胃口不好，时间久了会出现下肢水肿、肝肾功能异常以及顽固性腹水，少数患者可能会出现心源性猝死。

心衰各阶段需要采取怎样的治疗措施，徐东杰教授表示，临床通常将慢性心衰分为A、B、C、D四个阶段，按照纽约心脏学会心功能分级则分为一、二、三、四这几个级别。

图源：老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)

“如果仅仅存在容易引起心衰的疾病，比如高血压、糖尿病，那我们就说它是到了A期。如果心脏结构出现了异常，比如已经有心梗或者心脏瓣膜出现问题，我们就称为B期。进入到临床，有症状的心衰就是C期。最后经过治疗，效果仍不满意，我们就进入到了终末期或者D期。每个时期的处理是不一样的，每个时期的危险程度也是不相同的。”徐东杰教授表示，“A期、B期是心衰前期，这一阶段以预防为主，随着预防药物的应用，心衰可能就不一定会发生。到了临床心衰阶段，也就是C期，这时需要花费更多工夫、更多药物，甚至需要器械治疗来尽量维持心脏的功能，能够延长患者的寿命。到了终末期，只能采取人工心脏或心脏移植这样的手段。”

近年来，心衰药物治疗取得了长足进展。《2021ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将传统的“金三角”方案升级为“新四联”药物治疗方案，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；β受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂；钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。

徐东杰教授表示，合理规范使用心衰“新四联”药物对于延缓慢性心衰患者疾病的进展具有重要作用，既能降低患者的再住院率，也能在一定程度上减少我国医疗资源的支出。在中医方面，心衰治疗也取得了长足进展，像芪参益气滴丸等中成药也都陆续完成了三期临床试验，未来会有越来越多的西药与中成药投入到心衰领域，为广大患者带来更多的临床获益。

“整个社会以及患者家庭应对心衰投入更大关注。心衰不像冠心病、心律失常等，通过介入手术就能彻底解决问题。心衰人口基数大，且五年生存率不佳，所以需要更多时间、精力以及资源投入到心衰领域。”徐东杰教授呼吁，“患者也应对心衰有明确认知，要长期与心衰共存，切莫一蹴而就，盲信偏方。在心衰治疗过程中，除了按照指南指导的规范用药外，新的医疗器械也在不断投入。心衰管理是心衰治疗中非常重要的环节，可降低死亡率与再住院率。”

心衰患者定期到医院进行检查、定期进行药物调整、定期进行心脏功能评估是心衰治疗的重要环节，也是我们每一位心脏科医生需要做的非常重要的工作。