特应性皮炎湿包疗法临床应用专家共识

1970年英国首次应用湿包疗法（Wet⁃Wrap Therapy，WWT）治疗儿童 特 应 性 皮 炎（Atopic Dermatitis，AD），随后在欧洲及美洲广泛使用。近年来，国内外采用WWT治疗儿童和成人AD被证明安全有效。

定义

WWT通常是指在外用药物及润肤剂的基础上，使用敷料进行特殊封包的一种治疗方式或手段。敷料为两层，内层湿润，外层干燥。常用的敷料为绷带、纱布等，随后逐步发展出更适合WWT使用的管状弹力绷带，使其应用更为规范便捷。在临床应用中，也可将紧身棉质衣物等制作成简易的敷料。至今，WWT已被用于AD/湿疹、痒疹、银屑病等瘙痒性皮肤病的治疗，其安全性和有效性得到了临床验证，被认为是一种相对安全有效的治疗方式。

作用机制

瘙痒性皮肤病的发病机制各不相同，但通常认为皮肤屏障功能异常在其中发挥重要作用。首先WWT可形成机械屏障，有效减少搔抓，保护皮肤免受机械损伤，从而减少瘙痒和炎症的产生，阻断 “瘙痒-搔抓循环”；其次WWT对皮肤有降温作用，继而可通过血管收缩、减少炎症细胞渗出和炎症介质的释放而缓解瘙痒；同时WWT可减少水分蒸发，减少经表皮水分丢失，从而增加皮肤角质层水含量。

有研究指出，WWT对皮肤水含量的增加在治疗结束之后仍有所体现，这说明WWT可促进皮肤屏障修复，而并非单纯水合作用产生的即时效果。透射电镜观察显示，WWT治疗后，AD皮损区域表皮细胞间脂质结构恢复，角质层与颗粒层交界区板层小体的分泌明显增加，更接近非皮损区域皮肤。这证实WWT对皮损区域皮肤屏障的修复作用。此外，WWT可以促进外用糖皮质激素（Topical Corticosteroids，TCS）等药物的吸收，故而较单纯外用药物起到更好的治疗效果。

AD治疗中WWT的适应证和禁忌证

适应证

临床上WWT主要用于AD/湿疹的慢性皮损以及对其他治疗抵抗的皮损。许多研究证明，对于儿童及成人重度和/或难治性AD，使用含TCS的WWT是一种安全且有效的治疗方式，可快速改善AD严重程度。尽管一项使用TCS对AD进行WWT治疗（TCS⁃WWT）的系统回顾和Meta分析显示，支持WWT比常规局部应用TCS更有效的证据等级较低，但WWT仍被多国指南推荐用于治疗AD。2014年美国AD治疗指南推荐其用于重度和/或难治性AD（证据等级Ⅱ，推荐强度B）。2018年欧洲儿童及成人AD指南推荐WWT治疗中度AD以及急性渗出糜烂期AD（证据等级1b，推荐强度 A）。2020年中国AD指南推荐急性期泛发性严重或者顽固皮损短期用WWT，特别适用于不宜系统用药的儿童患者。本共识专家建议，WWT适用于AD各个阶段，尤其是儿童的急性期和成人的慢性肥厚期皮损。

禁忌证

1. 绝对禁忌证：

对于WWT所用到的药物和敷料中任何成分过敏者。 

2. 相对禁忌证：

合并皮肤感染者：有临床可见的皮肤感染证据是使用WWT治疗的相对禁忌证，因为可能会加重感染。合并皮肤感染时建议在足够抗感染前提下谨慎使用WWT。对于感染性皮损，使用消毒液如稀释的醋酸溶液浸湿（1∶64或1∶32稀释）敷料。尽管WWT治疗AD有引起继发感染的报道，但尚无足够证据表明治疗过程中继发感染的发生率较单纯使用TCS更高。因此，对于无明确感染的患者，可在联合抗生素药膏的前提下进行WWT，若已有明确感染证据，则为WWT相对禁忌证。若治疗过程中出现继发感染等不良反应，应暂时终止治疗并予相应处理。 

青春期儿童：青春期儿童由于生长迅速容易发生萎缩纹，使用TCS进行WWT治疗引起萎缩纹的风险更高，建议青春期儿童尽量避免使用TCS进行WWT治疗，并认为这是WWT的相对禁忌证。如果需要应用，建议疗程在7d以内。 

年老体弱者、恶病质患者、严重系统性疾病患者：酌情考虑使用WWT。

WWT治疗AD的细则

WWT前需要准备的物品包括：①根据皮损情况所选择的润肤剂和/或外用药（详见下文）；②温度适宜的洗澡水；③用来浸湿敷料的水盆；④尺寸适宜、可覆盖皮损区域的敷料、绷带或布料；⑤防寒的毛毯或被子；⑥若需要可准备非无菌手套。

外用药物的选择

1. TCS：对于不同强度或不同稀释浓度的TCS， 基于左右侧肢体对照的研究，目前没有证据表明TCS⁃WWT时，糖皮质激素（简称激素）越强效果越好。需要更大规模的随机对照试验，以评估TCS的最低有效浓度，避免潜在的不良反应。但要注意的是，使用TCS⁃WWT时继发感染风险比单用润肤剂WWT风险更大。

TCS的选择及稀释：原则是根据皮损严重程度、部位，结合年龄、季节选择合适强度的激素药物，重度肥厚、角化、苔藓化皮损应选用超强效或强效激素；轻度红斑、充血、细小丘疹皮损则选用弱效激素；其他中度皮损可以使用中效激素；儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损选用弱效或中效激素。在外用药的基础上使用润肤剂进行一定浓度比例的稀释。有研究证实，采用更高的稀释度以及减少总TCS用量，可能会降低全身不良反应的风险。

2. 润肤剂：润肤剂的剂型通常选择霜剂或油膏剂型，如凡士林软膏或相应剂型的功效性护肤品。虽然有文献报道仅使用润肤剂进行WWT治疗，但通常认为在WWT时采用润肤剂稀释后的TCS治疗比单独使用润肤剂效果更好，至少在短期内应用起效更快，但缺乏高质量的循证医学证据。

3. 抗生素：由于AD急性期皮损常存在金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）的定植，因此急性期AD常添加抗生素治疗。但要注意的是，虽然润肤剂和抗生素（杀菌剂）联合WWT有效，但存在抗生素耐药和接触致敏的风险，尤其是在急性AD皮损存在皮肤屏障破损时。因此，目前对于是否联合应用抗生素仍然存在争议。

使用敷料的选择

各种类型的棉质管状绷带均可使用，在国际上应用最为广泛的是Tubifast®弹力管状棉质绷带，也是文献中报道最多的一种，具有良好的弹性和锁水性，且不宜滑脱或皱成一团。除管状绷带外，还包括适合不同年龄儿童的尺寸和型号的长袖衫、紧身裤、袜子、手套等。目前国内亦有多种相关产品供选择。Tubifast®弹力绷带缺点之一是费用较高，常被反复使用，若消毒不当也会增加皮肤感染的风险。因此若条件有限，或家庭治疗时，也可采用纱 布绷带以及质地舒适、较薄的棉质内衣裤或睡衣进行WWT。

场所

WWT在医院的病房、门诊或家庭均可进行。但如果条件许可，推荐住院治疗。有患者在家中尝试自行操作，但很多反馈效果不如住院治疗效果好，因在医院治疗强度更大，对护理及治疗的依从性更好。

持续时间

WWT治疗时间通常每日3~24h，更长时间的连续包裹虽可能获得更好疗效，但尚无循证医学证据支持会获益更大。为保证正常睡眠，尽量避免夜间进行WWT。如果患儿在治疗过程中睡着，尽量不要打扰，即使过夜，也等患儿睡醒后再去除或更换。若使用稀释的TCS包裹治疗，国外指南建议每天仅进行1次。亦有学者提出WWT的改良方法，外用药后采用双层湿毯包裹，即每天2次，每次20min。该方法的优势是可以减少包裹时间，增加舒适度，患者可在包毯中自由活动，并且可以方便规律使用润肤剂。

疗程

WWT疗程通常为2~14d。有研究者曾报道，WWT治疗第1周内有显著改善，但第2周改善程度不如第1周。TCS⁃WWT的最大疗效体现在第1周内，因此，我们推荐治疗时间为3~7d，若有必要，最长延长至14d。对于WWT是否可以作为维持治疗方法存在争议。目前使用TCS⁃WWT治疗的最长疗程平均是17周，每天12h，每周5次，用于维持治疗。亦有文献报道，在严重且复发的患者，可尝试采用WWT延长治疗时间、减少治疗频率维持治疗，如每周连续最多5d，其余时间外用润肤剂。亦有其他研究支持WWT作为严重患者维持治疗的有效方法。但该方法亦缺乏足够循证证据，效果存在争议。故总体来说，WWT长期维持治疗的结果不如短期治疗效果好，如若病情需要，可做尝试。

WWT治疗AD的不良反应及预防处理原则

局部不良反应及预防处理方法

WWT引起局部不良反应很少且轻微，常见的包括包裹时造成的潮湿、寒冷不适，还包括继发感染如毛囊炎等。此外脓疱疮、疖肿、单纯疱疹 、传染性软疣等感染相关病例也有零星报道。严重并发症包括发生在褶皱部位的假单胞菌感染，是人为造成的潮湿环境所致，但罕见。

预防处理方法：为避免包裹引起的行动不便，可以适当缩短包裹时间。对于WWT引起的潮湿不 适或寒冷感，可以适当缩短治疗时间以及通过控制水温、包裹期间多次温水湿润敷料和覆盖棉被来避免。亦有学者建议将敷料或睡衣使用前预热5～10min再使用，目的是加强WWT时的舒适感，增加依从性；为减少毛囊炎的发生，外用药物时添加抗生素药膏，并采取顺毛发生长的方向涂抹以降低感染发生的风险。

系统不良反应及预防处理方法

WWT系统不良反应主要发生在接受长疗程、强效能TCS⁃WWT治疗的患者中，以及在皮肤薄嫩或屏障受损区域使用TCS药物WWT时，原因可能是TCS全身吸收而引发系统不良反应的风险增加。主要包括对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，以及对儿童骨骼生长的影响。部分对儿童和成人AD的研究显示，WWT治疗一定时间后，清晨血皮质醇水平检测出现短暂性降低的现象，提示该治疗对下丘脑-垂体-肾上腺轴有一定的抑制作用。而对于WWT引起儿童生长发育迟缓这一担忧，已有研究通过评估小腿生长速度以反映短期 骨骼生长情况的方法证实，WWT对儿童骨骼生长发育并没有实质性不利影响。 

预防处理方法：需要考虑影响TCS全身吸收的相关因素，主要取决于局部TCS用量，根据不同年 龄及发病部位选择适当强度的TCS，以及恰当的湿 包时间和治疗频率等。可使用润肤剂稀释TCS以减少局部及系统不良反应。同时，使用期间注意监测身高和体重，如有必要可进行血清皮质醇监测。青春期人群本身发生萎缩纹的风险很高，因此在该人群选择进行WWT时应注意权衡利弊。

特殊人群（儿童、孕妇、老年人）的湿包治疗

文献报道接受WWT治疗的患者年龄为4个月至85岁。不建议在小于6个月婴儿中应用稀释TCS⁃WWT，青春期为相对禁忌证。目前尚无孕期或哺乳期女性WWT治疗的报道。 

小结及展望

本共识规范了WWT治疗AD的方案，强调了相关注意事项，并对特殊人群湿包治疗、家庭湿包治疗和湿包治疗的不良反应及处理给出规范性建议，希望有助于临床医生更好地开展WWT。WWT亦有在其他瘙痒性皮肤病中使用的报道，如慢性单纯性苔藓、结节性痒疹、红皮病、皮肤瘙痒症、银屑病、毛发红糠疹等。随着治疗所需的敷料和相关技术的发展，WWT亦在不断发展优化中，相信未来WWT会日趋完善。

参考文献：

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组, 中华医学会皮肤性病学分会儿童学组.特应性皮炎湿包疗法临床应用专家共识[J].中华皮肤科杂志，2022，55(4）：289-293.