ATA 2014：甲状腺癌的放疗进展

刚刚落幕的美国甲状腺学会(ATA)第84届年会涉及核医学的报告内容为甲状腺癌的核医学诊治带来了新的启示。本文将从碘的摄取和代谢、有关甲状腺癌新的显像研究、放射性¹³¹I治疗和治疗前风险评估、甲状腺癌的侵袭性与患者预后、碘难治性甲状腺癌以及ATA2014《甲状腺结节与甲状腺癌的诊治指南》初稿中涉及核医学部分的可能更新内容加以简要介绍。

1 碘的摄取与代谢

在甲状腺摄碘机制的研究中，特怀福埃尔斯(Twyffels)等发现了一个滤泡细胞顶端的碘转运体――anoctamin1/TMEM16A。与pendrin不同，anoctamin1介导碘摄入的过程是由钙离子载体(离子霉素/钙)激活。研究者已在细胞学水平证实，碘的摄入可由anoctamin特异性阻断剂T16Ainh-A01所抑制;anoctamin的表达主要受到促甲状腺激素(TSH)的调控。这一发现提示，碘的摄入可由钠碘转运体(NIS)以外的特异性靶点介导。目前尚不清楚是否anoctamin的分布与NIS一样具有组织学特异性，但这一研究使我们认识到，^131I在体内的分布不仅代表了NIS的分布，在自然界或药物中存在的anoctamin抑制剂或阻断剂也会影响¹³¹I的疗效。

健康成人注射碘造影剂后尿碘排泄与血清甲状腺功能指标变化的研究显示，在注射超过日碘推荐量数千倍以上的碘造影剂后，尿碘排泄的高峰出现在注射后1.1周，5.2周恢复正常。该研究解答了一个长期困扰核医学医师的难题，即在增强CT后多久可行¹³¹I等放射性核素的相关检查和治疗?虽然仍须在甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退状态下深入了解造影剂对尿碘排泄的影响过程，但这一证据提示我们，现有的碘造影剂注射后患者推迟¹³¹I检查或治疗的时间有可能过长，更多的证据将有望将这类患者等待¹³¹I治疗的时间从以往的2~3个月提前至6周。

2 有关甲状腺癌的显像新研究

在此次ATA年会上，一名来自意大利的学者报告了一项有关99mTc标记的人重组TSH(rhTSH)类似物(TR1401)在分化较差的转移性分化型甲状腺癌(DTC)中的研究。研究结果显示，虽然去分化转移性DTC失去了摄碘能力，但往往会保留其TSH受体的表达能力。

该研究中的体外及体内试验均显示了99mTc-TR1401对TSH受体的特异性高摄取，这使得应用99mTc-TR1401显像探查并定位失分化DTC成为正电子发射体层摄影(PET)探查不到病灶时的备选显像。

3  ¹³¹I治疗及治疗前风险评估

¹³¹I作为DTC的标准治疗已有半个多世纪。一项纳入5000例患者的有关手术联合¹³¹I治疗与生存获益的相关性研究显示，高危DTC患者术后¹³¹I治疗与其生存获益相关;而低危患者术后¹³¹I治疗并未改善生存获益。这一结果提示，如何把握¹³¹I治疗的最佳指征仍是今后努力的方向。

一项加拿大学者随访6年的研究显示，术后刺激性甲状腺球蛋白(sTg)水平及颈部超声结果将有助于判断是否进行¹³¹I治疗。比如，阴性颈部超声结果加上sTg以辅助判断85%的肿瘤直径>4cm者、89%的>45岁者及67%的中央区淋巴结转移者在其后6年间的无复发生存(RFS)时间，从而省去了这些患者不必要的后续¹³¹I治疗的开支以及接受辐射暴露的风险。这一开拓性研究更加注重动态评估的意义及其在后续治疗决策中的作用，并且更加重视手术等治疗干预在患者预后改善中的作用，为临床医生对患者进行¹³¹I的个体化治疗提供了新的数据。

4甲状腺癌的侵袭性与预后

目前，在有关甲状腺癌侵袭性与预后关系的研究中，美国约翰斯?霍普金斯医院的华人学者邢明照教授一直走在世界的前列。邢教授课题组在揭示了BRAFV600E基因与甲状腺癌复发和生存之间的关系后，近期又发现端粒逆转录酶(TERT)与BRAFV600E双异常将引发DTC患者更差的临床结局，引起了人们对TERT在甲状腺癌侵袭性中的意义和后续治疗靶点的思考。

5 碘难治性甲状腺癌的处置

碘难治性甲状腺癌一直是诊治难点和热点。罗斯(Rose)等在《柳叶刀》(Lancet)杂志上发表了有关索拉非尼治疗局部晚期及转移性DTC的Ⅲ期随机双盲临床试验结果。该研究证实，与安慰剂组相比，索拉非尼使患者的无进展生存(PFS)期延长了近1倍(10.8个月对5.8个月)。

本次年会上，人们更加关注索拉非尼等酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的应用指征。鉴于TKI所引发的手足综合征等不良反应以及患者即使在碘难治性状态也可表现较长时间的病情稳定状态等问题，何时开始使用TKI、是否应该更早应用TKI以及如何处理无法使用TKI的老年体弱患者等困惑医生的问题仍悬而未决。针对经过索拉非尼一线靶向治疗失败患者的挽救治疗方案问题，达杜(Dadu)等的研究提示，舒尼替尼、乐伐替尼(lenvatinib)等其他TKI的挽救治疗将使上述患者的总生存时间从单独使用索拉非尼的28个月延长至58个月。

另外，一项来自韩国的研究提示，¹³¹I联合应用锂剂治疗有望提高碘难治性甲状腺癌对¹³¹I治疗的反应性并延长患者的生存期(126.2个月对105.4个月)。

6 新指南核医学可能更新内容简介

ATA先后于2006年及2009年发布了有关《甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南》及其修订版本。近5年来，随着甲状腺癌全球发病率升高和有关甲状腺癌的研究证据日益增加，2014年ATA将再次对该指南进行更新。本次会议中对该更新的指南初稿作了相关更新内容的说明和解读，并有望从以下几方面影响到¹³¹I治疗DTC的决策。

1.术后评估如确定术后疾病持续或无病状态等，将更多地影响¹³¹I决策。在术后评估中，更多地重视术后Tg水平在评估疾病持续状态、残余甲状腺情况及预测复发中的意义;并提出术后诊断性¹³¹I全身显像(DxWBS)将有助于辅助判断手术及超声无法判断的残余甲状腺情况。

2.在¹³¹I治疗前的复发危险分层中，BRAF等与侵袭性及患者预后密切相关的分子将有望作为重要的权重因素被纳入风险评估及分层，如将肿瘤大于1cm同时伴有BRAFV600E与TERT突变者纳入高危分层，而将局限于甲状腺内伴有BRAFV600E突变者纳入中危分层。

3.在¹³¹I剂量推荐方面，综合近年来的高质量多中心临床试验及近期的荟萃分析结果，推荐中低危患者的¹³¹I治疗剂量为1110MBq(30mCi)。

4.强调了经治疗(包括手术及¹³¹I)等因素干预后的动态评估概念及其对指导患者后续治疗的意义。

上述内容为核医学在甲状腺癌的诊治带来新的启示，也将为未来核医学在该领域的个体化诊疗决策提供新的依据。