病例资料
患者男性，81岁。
主诉：突发胸痛24小时。
现病史：24小时前活动后出现胸痛，位于心前区，胸痛性质不清，程度剧烈，持续无明显缓解，伴双上肢、肩背部放射，伴出汗、心悸，伴恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物。
无畏寒发热、呼吸困难，无头晕头痛，无意识障碍。到当地医院就诊，行心电图提示心肌梗死，转入我院进一步治疗。
既往史：高血压病史3年（具体不详），3年前曾行肝脏破裂修补术（具体不详）。
个人史：吸烟50年，草纸烟约1斤/月。不饮酒。
术前心电图：
急诊酶学：
急诊PCI过程感受
① 困难重重
② 安全下台
③ 事后冷汗
在手术台上初步印象
患者嗜睡，双眼紧闭，呼之能应；口唇发绀；桶状胸？四肢湿冷（后来摸桡动脉时证实）；平卧位时颈静脉怒张。
考虑：心源性休克？快速做完？上IABP？术中会不会发生心律失常？除颤仪是否备好？
困难1
患者右手打着硬针，需要拔除，再次左手建立静脉通道，为此，无论是医师还是护士，耽搁好一阵时间。
疑问：
① 是否以后可以胸痛中心联盟普及一些小常识？比如液体打在左手，尽量保持留置针。比如尽量完善18导联心电图等。
② 术前简单汇报查体：比如患者意识？皮温？肺上啰音、下肢水肿程度？
③ 既然有监护，如有可能，可以动态（出发前、下车时）拍照上传生命体征（BP、SpO₂、HR等）。
困难2
消毒需要患者配合保持右手举托，患者高龄、意识不佳，配合差，才消毒，又放下，又得重新消毒，极其不配合。
解决之法：
① 大声呵斥：手举起！手举起！
② 是否可以尝试，先快速消毒指尖，然后左手逮住患者指尖，右手快速消毒。
困难3
患者右手湿冷，桡动脉触不到。如果信心不足，不建议试针盲穿，直接换人。
上级医师尝试穿刺，皆无回血。果断更改路线，进攻股动脉。
困难4
翻开无菌铺单，右侧腹股沟有一个疝气，妈呀！转攻左侧股动脉。
困难5
股动脉穿刺成功，回血，送导丝、上鞘。J型导丝跟上，髂动脉发现一个类似“Ω”的弯，推拉造影管，谨慎通过，到达降主动脉，似乎又碰到一个类似“Ω”的弯，再次谨慎通过。
配图并非本例真实图片。
困难6
患者状况不佳，伴高龄、耳背等，相当不配合。此时患者病情恶化，血压下降（68/42mmHg），去甲肾上腺素升压，一阵呕吐，护士只好拿桶接着。吐完，患者又想小便，解完小便，又要解大便。碎碎念：躺着解不出啊……
解决之法：
① 呕吐时，保持患者头偏向一侧，避免窒息，让他吐吧。
② 血压低，去甲肾上腺素升压，可否用多巴胺？
③ 想解小便，让他解吧，不然呢？
④ 想解大便，让他解吧，不然呢？
注意：整个过程中，一边安慰患者，一边尽量稳住操作系统，在透视下，谨防指引管滑脱，前功尽弃。
困难7
因为前面有几个弯作怪，左冠好不容易勾住。
左冠脉头位。
左冠脉足位。
困难8
勾右冠脉时，同轴性差，多次尝试，勉强挂住。
勉强挂住，同轴不好，赶快进导丝。
困难9
不敢恋战，快速且艰难过导丝，导丝通过后，顺势旋转右冠脉，尽量同轴，为支架准备。
困难10
导丝送达，2.5×20mm球囊反复尝试不能通过，不敢恋战，立即更换1.5×10mm小球囊，顺利通过。
球囊预扩，血流不佳，大球囊再扩，仍然血流不佳。
解决：
一边外周升压，一边硝酸甘油2ml推注。
尝试植入支架。
造影提示血流较差，原因？
血流恢复，为何？
仿佛“王炸”一般最大的困难来了！
收CCU，接诊医师听诊心前区有杂音，结合患者情况，考虑：室间隔穿孔？急诊床旁彩超证实。
怎么会这样？下一步怎么办？
突然间觉得：之前那些所谓的困难对比起来那都不叫事了！
思考和讨论
① 本次罪犯血管是哪1根？或者是哪2根？如何结合心电图和造影结果综合推断？
② 患者右侧桡动脉不能触及、左侧股动脉迂曲条件下，如何选择指引管？
③ 术中无复流的处理方式？
④ 室间隔穿孔是在术前发生还是术后？
⑤ 如果在术前发生，如何尽早识别？
⑥ 如果术中发生，又怎么处理？
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#室间隔穿孔# #急性下壁心梗#
31