血红蛋白25g/L，竟然是因为“它”

1、前 言

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能对组织器官充分供氧的一类临床综合征。贫血的原因一般可分为：红细胞生成减少、红细胞破坏过多以及失血。对于贫血患者要找出病因，标本兼治。

2、案例经过

2021年12月20日，一个血常规触发了仪器复检规则，结果没有传，查看原始结果，发现红细胞及血红蛋白明显减低（HGB25g/L），为极重度贫血，更换仪器复查结果一致，结果如图1

图1 12月20日血常规结果

推片镜检，见红细胞大小不一，中心浅染区扩大，如图2

图2 血涂片瑞氏染色×1000

查患者病历，如下：患者女，73岁，因“纳差、乏力1周，加重伴发热1天”入院。患者于1周前无明显诱因出现纳差、乏力，伴鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰。未进行特殊治疗，1天前四肢乏力加重，食欲差，伴有畏寒、发热（入院体温：39.4℃），否认慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。查体神志不清，营养不良，重度贫血貌，余未见明显异常。

病历显示该患者非急性失血，是什么原因导致的贫血呢，遂追踪后续检查如下：

12月21日-22日贫血相关检查、骨髓细胞学检查如图3-5

图3 12月21日营养性贫血检查

图4 12月22日骨髓细胞学检查

图5 12月22日可溶性转铁蛋白受体检查

骨髓检查提示非血液系统恶性疾病，最终一份大便常规告诉我们答案。

23日早，该患者送检了一份大便常规，涂片一看，满视野都是钩虫卵，如图6-7

图6 大便涂片×100

图7 大便饱和盐水浮聚法×400

一个低倍视野多达20个虫卵，不敢想象患者体内该有多少虫。检验报告如图8

图8 大便常规＋潜血

最终该患者临床诊断为营养性贫血（巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血）、钩虫病。经过输血、补铁和叶酸、驱虫治疗好转后予出院。

案例分析

1. 血常规检查

提示极重度贫血，为小细胞低色素性贫血。

HGB25g/L、MCV66.5fl、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）16.7pg、平均血红蛋白浓度（MCHC）252g/L，结合血涂片红细胞形态，属于小细胞低色素性贫血，一般见于缺铁性贫血及地中海贫血[1]，那到底是哪个？

2. 血清学检查、骨髓细胞学检查

排除血液系统恶性疾病，提示营养性贫血

骨髓细胞学检查初步排除了血液系统恶性疾病引起的贫血，结合叶酸减低、可溶性转铁蛋白受体升高、骨髓细胞内铁外铁均阴性，提示为营养性贫血（巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血）。那是什么原因引起的营养不良呢，是进食不佳？还是吸收不好？最终，一份大便标本帮我们揭开了迷团。

3. 大便常规

明确贫血原因

大便常规检查大量钩虫卵，提示钩虫病，而大量钩虫感染导致患者慢性失血。

4. 临床诊断及治疗

临床诊断营养性贫血（巨幼性贫血、缺铁性贫血）、钩虫病，采用输血、补充叶酸、补铁、护胃等，结合阿苯达唑驱虫治疗，最终患者血红蛋白升至66g/L，生命体征稳定，予以出院。

讨论与心得

钩虫寄生于人体小肠，以血液、黏膜上皮以及肠液为食，钩虫吸血时会分泌抗凝血物质，可造成肠黏膜广泛破损和出血[2]。长期大量钩虫感染可引起贫血、胃肠功能紊乱等。

钩虫感染患者大多有不同程度的贫血，且伴嗜酸性粒细胞增高，本案例患者虽检出大量钩虫卵，但嗜酸性粒细胞未见增高，故对于不明原因的贫血，寄生虫检查也不容忽视。

粪便中查到虫卵是钩虫病确诊的主要依据[3]，但大便直接涂片通常检出率低，且对于检验人员要求较高。各种线虫卵、带绦虫卵和微小膜壳绦虫卵可使用饱和盐水法。分子生物学检测法敏感性与特异性都较高[4]，但成本较高，对于多次大便虫卵未检出又高度怀疑者可采用此方法。

参考文献

[1]沈悌，赵永强．血液病诊断及疗效标准第4版．科学出版社．2018．

[2]朱贤俊，简胜昌，罗倩.钩虫病导致的顽固性重度缺铁性贫血1例分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6(5)：157.

[3]王旗，汪天平. 十二指肠钩虫和美洲钩虫鉴定方法研究进展[J].热带病与寄生虫学，2019，17（2）：119-123.

[4]孙艳红，杨亚明. 钩虫鉴定的分子生物学研究进展[J]. 中国人兽共患病学报，2016，32（11）：1013-1019.