【愈见乙肝2023】HBeAg阴性初治慢乙肝患者HBsAg仍阳性时停药，HBV DNA复阳后再治疗获HBsAg血清学转换

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2023慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

已有多项研究表明HBeAg阴性慢乙肝患者HBV DNA转阴后停药的复发风险较高，因此不能仅仅只追求HBV DNA转阴。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》也指出，对HBeAg阴性慢乙肝患者，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和/或出现HBsAb，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药。本期将与大家分享一例HBeAg阴性初治慢乙肝患者获HBV DNA转阴、产生HBsAb，但HBsAg仍阳性时停药，HBV DNA复阳后再治疗获HBsAg血清学转换的病例。

病历简介 

患者姓名：杨XX

性别：男

年龄：34岁

主诉：发现乙肝标志物阳性14余年

个人史：无饮酒史，无精神病史

家族史：其父亲有乙肝病史

现病史：14余年前，患者体检发现肝功异常，并完善乙肝两对半检查，结果显示HBsAg阳性，HBV DNA低于检测下限，未予以治疗，病程中来我科门诊规律随访，后发现转氨酶升高（ALT 96 U/L、AST 45 U/L），遂来就诊。

治疗前检查结果： 

病毒学：HBV DNA: 1.44 x 10⁶ IU/mL;

血清学：

HBsAg：6328 IU/mL;

HBeAg（-）; HBcAb（-）;

生化学：

ALT: 96 U/L; AST: 45 U/L；

AFP: 3.07 ng/mL;

其他检查：甲功正常，抗核抗体阴性

开始治疗时间: 2011年10月

治疗方案

注：PEG IFNα-2a（聚乙二醇干扰素α-2a)：180 μg QW

PEG IFNα-2b（聚乙二醇干扰素α-2b)：180 μg QW

治疗过程

前期治疗

2011年10月患者转氨酶升高（ALT 96 U/L、AST 45 U/L），遂给予PEG IFNα-2a 180 μg QW治疗48周。24周HBV DNA低于检测下限，HBsAg大幅下降；48周HBsAg和HBsAb呈双阳性（HBsAg 0.553 IU/mL、HBsAb 92.52 mIU/mL），停药随访。

2017年2月随访检查显示HBV DNA低于检测下限、HBsAg升至598.1 IU/mL、HBsAb转阴。2021年9月随访检查显示HBV DNA 2.85 × 10² IU/mL、HBsAg 20.23 IU/mL、HBsAb阴性。患者HBV DNA复阳，为追求临床治愈，维持停药后的持久应答，改善远期结局，再次采用PEG IFNα-2b 180 μg QW治疗。

后续治疗

以PEG IFNα-2b治疗作为起始周数（0周）

HBV DNA : 2.85 × 10² IU/mL;

HBsAg: 20.23 IU/mL; HBsAb (-); 

HBeAg: 0.38 S/CO; HBeAb: 0.01 S/CO; 

ALT: 48 U/L;

12周，HBV DNA检测不到，HBsAg下降至接近清除，ALT急性升高

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 0.09 IU/mL; HBsAb: 3.74 mIU/mL;

ALT: 106 U/L; 

24周，HBsAg清除，HBsAb出现，获得HBsAg血清学转换

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 11.22 mIU/mL;

ALT: 52 U/L; 

48周，HBsAb水平升至200 mIU/mL以上

HBsAg (-); HBsAb: 228.29 mIU/mL;

ALT: 100 U/L;

巩固治疗至60周，停药随访

随访至84周，维持HBV DNA检测不到、HBsAg清除，HBsAb升高至900 mIU/mL以上，后续持续关注各项指标变化

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg (-); HBsAb: 905.86 mIU/mL；

ALT: 92 U/L;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是HBsAg高水平的HBeAg阴性初治慢乙肝患者。2011年10月采用PEG IFNα-2a 180 μg QW治疗48周，虽获得病毒学抑制，HBsAb出现，但治疗结束时HBsAg仍然阳性。随后约9年的随访过程中，发现HBV DNA复阳，HBsAg升至较高水平，HBsAb转阴。为了追求HBsAg清除，以获得更好的持久应答和远期获益，于2021年9月再次给予PEG IFNα-2b 180 μg QW单药治疗，12周获得病毒学抑制，24周即获得HBsAg血清学转换，48周HBsAb水平升至200 mIU/mL以上，巩固治疗12周后停药，停药后24周随访检查显示维持病毒学抑制和HBsAg清除，HBsAb水平升至900 mIU/mL以上，对患者起到较好的保护作用。

总结几点：

1 停药时HBsAg仍阳性的情况下出现HBsAb的保护作用不大，在后续过程中会被逐渐抵消，且这部分患者病毒学复发风险高，因此不应过早停药，可个体化延长疗程至HBsAg清除后再停药；

2 HBsAg清除后持久性佳，且巩固治疗12 - 24周和高水平HBsAb可增加其持久性；

3 对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢乙肝患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法；

4 有效的沟通、医患的相互信任、良好的依从性、不良反应的正确处理，最终可获临床治愈。