IAS：non-HDL-C作为降脂治疗靶标更优

近期，国际动脉粥样硬化学会（IAS）公布全球血脂代谢异常处理指南。该指南以来源于多个领域的证据为依据，明确指出动脉粥样硬化性胆固醇既可指低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也可指非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C），但更支持以后者作为降脂治疗靶标；强调动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防重在生活方式干预，而二级预防需依靠药物；血脂代谢异常患者的ASCVD风险评估应评估长期风险，而非短期风险；此外，风险评估应校正不同国家或地区的基础风险。

降脂靶标

指南指出，高LDL-C血症是ASCVD主要危险因素之一，因此降低LDL-C是降低ASCVD风险的主要措施。LDL-C是降脂治疗的重要靶标。然而，越来越多的证据提示，极低密度脂蛋白（VLDL-C）也是降脂治疗重要靶标。LDL-C和VLDL-C总称为non-HDL-C.因此，non-HDL-C可替代LDL-C作为降脂治疗靶标。non-HDL-C可在非空腹状况下准确检测，而LDL-C却不行。因此，IAS更支持以non-HDL-C作为降脂治疗靶标。IAS指出，总胆固醇常用来进行风险评估，但并不是降脂治疗可靠靶标，仅适用于无法获得各脂蛋白胆固醇数据的情况。

一级预防目标

LAS根据随机对照研究、人群流行病学研究和基因流行病学研究三方面证据来定义：LDL-C水平目标值<100mg/dl（2.6mmol/L）；non-HDL-C目标值<130mg/dl（3.4mmol/L）。这些目标值最适合高危人群。值得注意的是，IAS并未提出不同临床情况下的动脉粥样硬化性脂蛋白的目标值。IAS指出，强化降脂治疗应根据长期风险而定。

风险评估

IAS指出，除动脉粥样硬化性脂蛋白外，吸烟、高血压、糖尿病、HDL-C水平降低和ASCVD家族史也是动脉粥样硬化的危险因素，这些危险因素可用作总风险评估。既往指南大多采用10年风险评估来定义绝对心血管风险。然而，IAS认为，评估长期风险更恰当，此类评估工具包括Framingham和QRISK评分体系。前者包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病；后者则包括传统危险因素、ASCVD家族史和体质指数。两种评估模型各有优点，IAS建议采用Framingham评分体系作为核心评估模型；绝对总风险>45%、30%～44%、15%～29%和<15%依次归为高危、中高危、中危和低危人群。

一级预防措施

IAS指出，血脂代谢异常患者应根据ASCVD长期风险来决定治疗强度。IAS指出，动脉粥样硬化性疾病实际上主要是“不健康生活方式所致的一种疾病”。无论如何，生活方式干预是首选干预措施。在此基础上，高危、中高危、中危人群可根据实际情况考虑应用降脂药物（表1）。若高危或中高危人群的长期风险来自于非血脂危险因素，则不一定需要降脂治疗。

生活方式干预

IAS建议如下：（1）饱和脂肪酸总摄人量占摄入总能量的7%以下，至少应在10%以下，反式脂肪酸比例<1%，膳食胆固醇摄入量<200mg/d.（2）多摄入水果、蔬菜和纤维；适当摄入富含n-3脂肪酸的鱼；。摄入低钠（<2g/d）高钾食物；饮酒适量。（3）每日至少中等强度运动30min，且必须为有氧运动，同时需要减肥者适当加大运动量。（4）伴代谢综合征者应增加运动量，同时注意减肥。

二级预防

IAS指出，对于已患ASCVD者，LDL-C目标值应<70mg/dl（1.8mmol/L），而non-HDL-C目标值<100mg/dl.大多数ASCVD患者需用最大剂量他汀治疗，部分患者还需加用依折麦布或胆汁酸树脂。IAS强调，即便已应用最大剂量降脂药物，生活方式干预仍然不能忽视。当然，其他ASCVD危险因素也应一并干预。