手术技术｜Frosch入路固定胫骨外侧平台合并后外侧平台骨折

胫骨后外侧平台骨折的切开复位内固定一直是临床的难点，主要原因在于膝关节后外侧骨性结构（腓骨头）及各种重要神经血管（腓总神经、腘动脉、膝下外侧动脉）的阻挡，导致显露和固定较为困难。

目前，后外侧平台的显露，有Carlson入路、Frosch入路、改良Frosch入路、股骨髁截骨入路及腓骨头截骨入路等，各有优缺点。

对胫骨后外侧平台合并外侧平台骨折，处理更为棘手。理论上，外侧平台主流方法为前外侧入路放置L型前外侧钢板，但外侧平台的复位通常需要在前外侧皮质开窗或劈开，后外侧显露窗口处理较为困难。为此，国内邵逸夫医院的骨科医生，考虑到Frosch入路双窗设计在前外侧和后外侧的显露优势，从后方或外侧开窗辅助复位外侧平台，取得良好的手术效果。

具体步骤

步骤一：手术入路。采用标准Frosch入路，纵行切口长约15cm。下图A示蓝色线1为标准前外侧入路，蓝色线2为后外侧入路（腓骨头与腓肠肌外侧头间），黑色线为Frosch入路。

步骤二：显露。患者侧卧位，采用标准Frosch入路，探查暴露腓总神经并保护，后外侧窗在腓肠肌外侧头与腓骨头间，腓肠肌外侧头向内侧牵拉，显露膝下外侧动脉并结扎后，切开腘绳肌（两端留置术后缝合），显露后外侧骨面，可用骨膜剥离子剥离后方软组织至关节面下4cm内，避免损伤腘动脉分支。

图C：显露膝下外侧动脉并结扎，图D可见塌陷骨折块。

步骤三：复位。后外侧骨块的复位可在直视下进行，骨膜剥离子插入后抬高塌陷的关节面。此时的难点为外侧平台的塌陷复位。常规外侧平台的复位通过前外侧入路将骨折块劈开或沿原有骨折线翻开，直视下骨膜剥离子抬高后植骨。

由于前方窗口显露困难，对劈裂压缩较严重的病例采用经后外侧骨折间隙，从后往前插入骨刀，抬高前外侧平台；对单纯压缩，可采用外侧开窗直接复位。

步骤四：固定。后外侧平台采用桡骨远端4孔T型钢板固定，外侧平台采用传统L型钢板固定。

典型病例

典型病例1：58岁男性，外伤。(A–E)术前X线和CT显示胫骨平台后外侧骨折合并外侧平台骨折。(G–I)术中复位关节面塌陷后植骨，将同种异体骨植入骨缺损区。(J–O)术后X线和CT提示胫骨平台骨折解剖复位。(P，Q)术后10周，膝关节的X线提示骨折完全愈合。(R，S)术后一年，取除内固定。(T)患者手术切口大体照。(U，V)末次随访时患者膝关节的功能。

典型病例2：46岁女性，高坠受伤。(A–G)术前X线和CT显示胫骨平台后外侧骨折合并外侧胫骨平台骨折，外侧平台劈裂伴关节面塌陷，后外侧胫骨平台骨折线延伸至后内侧壁。(H–N)术后X线和CT显示胫骨平台骨折解剖复位。(O，P)术后11周，膝关节前后位和侧位片显示骨折完全愈合。(Q)手术切口大体照。(R，S)末次随访时患者膝关节的功能。