如何实现STEMI合并多支血管病变的最佳血运重建？

健心知著

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多支血管病变（MVD）与STEMI患者死亡率增加相关，完全血运重建（CR）在ACC/AHA获得I类推荐，在ESC指南中获得Ⅱa类推荐。此外，大量证据支持在MVD-STEMI患者中，CR优于仅对梗死相关动脉(IRA)进行血运重建，但对于实现CR的最佳策略仍未达成共识。

本研究是一项网状荟萃分析，旨在探究STEMI合并MVD患者实现CR的最佳策略。本文于2023年1月发表于International Journal of Cardiology杂志。

研究方法

本研究检索了Medline和Embase数据库、临床试验注册中心以及截至2021年11月的主要心脏病学会会议的摘要，以查找潜在的相关文章。符合以下标准的研究被纳入分析:（i）随机对照试验(RCT)，机构审查委员会批准；（ii）入组患者≥50例；（iii）随访≥6个月；（iv）主要终点包括全因死亡和新发心肌梗死(MI)；（v）就诊时无心原性休克的STEMI患者。

此外，本研究确定了三种不同的治疗策略：1)仅针对IRA的不完全血运重建（IR）；2)冠脉造影引导下的CR，定义为直径狭窄＞70%的病变血管的血运重建；3)血流储备分数（FFR）引导下的CR，定义为FFR≤0.80的病变血管的血运重建。最后对数据同时进行经典的荟萃分析和贝叶斯网状荟萃分析。

研究结果

共检索到2533个相关标题，其中158个被认为有可能符合条件。在回顾全文后，我们纳入了11项随机对照试验，总共有8195例MVD-STEMI患者（66%男性，年龄61±3岁）。研究选择流程如图1所示。

图1 系统评价和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)流程图

在11项随机对照试验中，7项RCT研究比较了血管造影引导下CR与单纯IRA的PCI治疗(n=5399)，3项RCT研究比较了FFR引导的CR与单纯IRA的PCI治疗(n=1631),1项RCT研究比较了FFR与血管造影引导的CR(n=1171)，RCT研究的主要特征见表1。

表1 纳入荟萃分析的随机临床试验的主要特征

11项RCT研究中有10项比较了单纯IRA的PCI治疗与CR，中位随访时间为25个月(6~38个月)。与单纯IRA的PCI治疗相比，CR显著降低了全因死亡和新发心肌梗死(MI)的复合终点（随机效应模型合并OR 0.73；95%CI 0.55~0.97），结果如图2所示。

图2 单纯IRA-PCI与CR复合终点的频率荟萃分析

在网状荟萃分析中，针对11项RCT试验的三组治疗组进行两两比较，包括8193例患者。中位随访时间为23个月（范围为6~38个月）。结果发现，与单纯IRA的PCI治疗相比，冠脉造影引导下的CR（OR 0.67,95% CI 0.50~0.91）显著降低了全因死亡或新发心肌梗死，而FFR引导下的CR没有显著降低全因死亡或新发心肌梗死（OR 0.93；95% CI 0.59~1.45）。在冠脉造影引导和FFR引导的CR策略之间的直接比较中没有出现显著差异(OR 0.73；95% CI 0.35~1.57(图3）。

图3 网络荟萃分析的主要结果‍

结  论

完全血运重建显著降低了STEMI和MVD患者的全因死亡和新发心肌梗死。冠脉造影引导优于FFR引导的非IRA病变的完全血运重建，是减少死亡和新发心肌梗死的最佳策略。FFR在这种情况下的作用是值得怀疑的，在STEMI合并MVD的患者中，不应基于FFR来否认非IRA病变的血运重建。

点 评

本研究对STEMI合并MVD患者血运重建的最佳策略具有一定指导意义，冠脉造影引导的CR是减少死亡和新发心肌梗死的最佳策略。然而，本研究存在一定局限性。首先，这项分析受到研究参与者的临床异质性、心血管危险因素差异、手术技术、分期干预时机和随访时间的限制。其次，由于纳入的RCT数量相对较少，且缺乏患者个体数据，研究者没有进行荟萃回归分析来检验可能的效应修正因子对总效应量的影响。第三，本文纳入了具有不同血管造影和FFR截断值的RCT，并在决策算法中采用即时和延迟CR策略，这对结果产生了不可预测的影响。