无法全麻的“富贵包”，如何实施麻醉？

日常工作中，常常会接触到“富贵包”患者。这个位置虽然是在颈部，但是我们麻醉医生的主战场一般都在颈部前面或者侧面，很少有涉及后面的。因此，遇到这样的特殊病例，基本都是全麻解决。

然而，并不是所有人都适合全麻。当我们遭遇不能全麻的患者怎么办？

有人会问，还有不能全麻的吗？

有的。从麻醉角度，可以说是没有全麻禁忌的。但从患者获益角度、从安全角度，确实有很多患者不适合全麻，如严重肺部疾病、严重心脏病。如果有其他麻醉替代就最好了，不至于冒险。

那么，假设不采取全麻，我们哟没有办法麻醉这样的患者？

有的。随着可视化技术的发展，神经阻滞应用的领域越来越广，已经不再局限于以前常见的阻滞部位。

做好这类患者的麻醉，首先还是要弄清楚解剖，看看这个富贵包都涉及哪些重要组织或者神经支配。

“富贵包”指的是在后背上部颈胸交界处，也就是在第七颈椎和第一胸椎处凸出的硬包块。因其内部为脂肪、患者多数肥胖，加上多数患者都有伏案低头工作的习惯，因此才被称为富贵包。

有的人说，不管它不久完了么？为什么还要手术？

首先，“富贵包”影响形象。及时抬头，侧面看上去也有类似驼背的视觉效果；其次，随着富贵包的增长，会影响到患者的睡眠姿势以及枕头的高度。久而久之，颈椎就会变形。颈椎变形，随之而来的就是颈椎病。因此，还是要提前重视这个病。

作为一名麻醉科医生，我们是很难相信这样一个脂肪组织可以通过其他手段清除。因此，我们几乎都认为这样的病症唯一的方法就是手术。

既然手术，就一定需要麻醉。而麻醉的效果，也反过来会影响手术的整体实施以及康复：如果做全麻，其恢复速度很难和局麻相提并论；如果局麻，术中患者各种喊疼或者坚持不了那么长时间也会影响术者操作。因此，手术、麻醉二者是必须要配合才行的。

那么，全麻方案不行的情况，我们该如何实施神经阻滞？

从解剖上看，颈后的皮肤及皮下组织神经都是由相应的脊神经支配。只不过，和我们经常理解的颈丛和臂丛不同的是，这部分神经是脊神经的后支来负责的。也就是说，颈部脊神经前支主要负责前面，后支主要负责后面。

具体划分：第1颈神经后支，又称枕下神经。由于该神经基本属于运动属性，鲜有皮之，因此阻滞方面可以忽略之；第2颈神经后支是脊神经后支中最大的一支，内侧支为枕大神经；第2颈神经后支形成枕神经。

可以看出，颈4以上的脊神经是向上走的。也就是说，“富贵包”不在其范围内。

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再看看其他神经后支：第4至第8颈神经后支，它们均绕相应的椎间关节向后，分为内侧支和外侧支。可以看出，妥妥是它们管辖范围了。

那么，我们需要一一进行阻滞吗？我们往下看：

第4、5颈神经后支的内侧支行于颈半棘肌和头半棘肌之间，至棘突附近穿夹肌和斜方肌，终于皮肤。有时第5对颈神经后内侧支不到达皮肤。第6、7、8颈神经的后内侧支较小，不到达皮肤，分布于颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌和棘突间肌。它们的后外侧支均为肌支，分布于颈髂肋肌、头最长肌和颈最长肌。

无论是“富贵包”的解剖研究或者实践，其范围一定是在肌肉筋膜层以外。因此，只要神经不穿出肌肉的，我们就可以不用管它。

从上一段我们可以看出，关键神经就是第4、5颈神经的后支了。因此，只要阻滞这两根神经就妥妥没问题了。

麻醉注意事项：

1.由于需要双侧阻滞，因此一定要精准控制局麻药的注射位置和剂量，一定不要造成双侧前支阻滞。如果造成前支阻滞，大家应该能猜到会出现什么。膈神经，可是由第3～5颈神经前支组成的。

2.由于要精确阻滞，因此尽量不要尝试解剖定位了，要用超声。

3.某些“富贵包”可能影响探头的位置以及穿刺，因此一定要老手操作，新手可以先加强超声基础。

4.理论和信心不能代表一切，做这个麻醉的时候一定要做好各种预案，包括全麻准备，一定要和外科和家属沟通清楚。我们可以努力，但谁也不敢说能一定成功。

5.如果外科平时就不是那么手法麻利的人，也不要轻易尝试。麻醉可以实现不疼，但是长时间趴着、尤其是心肺功能不好的，恐怕受不了。

6.这类患者，颈椎病可能高于大多数人。因此，术前一定要看颈椎片子。一方面，可以观察颈椎形态，确定“富贵包”所在位置；另一方面，也可以评估颈椎病的严重程度。如果是那种髓核突出、椎管狭窄的，术前要详细评估临床症状以及低头手术体位的风险。