CKD血压管理 高效达标 心肾获益
2012-07-06 范振光 医学论坛报
美国国家肾病基金会（NKF）是致力于肾病和泌尿系统疾病的预防、治疗的非赢利健康组织，该组织同时管理肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南。而鉴于高血压管理在肾科疾病中的重要性，KDIGO即将发布该组织的全球第一个肾科高血压指南。2012年5月9-13日在美国华盛顿召开的NKF春季临床会议也着力推广慢性肾脏病诊断与治疗的最新理念和进展，并提出了慢性肾脏病
美国国家肾病基金会（NKF）是致力于肾病和泌尿系统疾病的预防、治疗的非赢利健康组织，该组织同时管理肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南。而鉴于高血压管理在肾科疾病中的重要性，KDIGO即将发布该组织的全球第一个肾科高血压指南。2012年5月9-13日在美国华盛顿召开的NKF春季临床会议也着力推广慢性肾脏病诊断与治疗的最新理念和进展，并提出了慢性肾脏病（CKD）高血压患者降压达标的必要性和迫切性，重点讨论了KDIGO指南的要点和热点。
为紧跟前沿学术动态，加强国际间学术交流，2012年6月16-19日，由NKF与拜耳医药保健有限公司共同主办的“NKF in China—美国肾脏基金会中国行”分别在北京、成都及广州三地举行。6月17日的北京会议上，在南京军区南京总医院刘志红院士和北京大学第一医院王海燕教授的主持下，前任NKF主席、KDIGO指南委员会委员贝克尔（Bryan N. Becker）教授讲解了即将发布的KDIGO高血压治疗指南的新变化；NKF现任主席什切奇（Lynda Szczech）教授回顾了2012 NKF春季临床会议的精华；KDOQI副主席崔（Michael J. Choi）教授传达了KDIGO肾小球肾炎指南的信息；浙江大学附属第一医院陈江华教授和北京大学附属第一医院赵明辉教授分别介绍了中国肾脏替代治疗患者管理和中国肾小球疾病治疗的进展；四川大学华西医院付平教授详细介绍了中国CKD高血压患者治疗的新进展。本文仅撷取CKD患者高血压治疗方面的精彩内容，以期传达相关领域的最新诊治理念。
从KDIGO指南看CKD高血压治疗
——降压达标获益显著，需根据年龄、心血管风险谨慎选择降压方案
高血压和肾脏病互为因果，密切相关。50%以上CKD患者合并高血压，其中大部分属于难治性高血压，提高CKD高血压患者的降压达标率并改善患者预后是我们亟待解决的重要问题。
Becker教授介绍道，个体化选择降压目标值和药物是指南草案的要点之一。鉴于多项研究证实，降压至合适目标值可使患者获益显著，改善肾脏功能、降低心血管疾病等终点事件的发生，因此，指南推荐，无蛋白尿（尿白蛋白排泄量<30 mg/d或相当量）、有或无糖尿病的成人CKD 非透析患者的血压目标为持续≤140/90 mmHg；有蛋白尿（尿白蛋白排泄量≥30 mg/d或相当量）、有或无糖尿病的成人CKD非透析患者以及进行过肾移植的CKD患者的血压目标为持续≤130/80 mmHg。同样，在治疗策略的选择上，也应根据年龄、脉压、并存疾病及患者对治疗的耐受性等，个体化选择降压治疗药物。
中国CKD高血压患者降压治疗进展
严格控制血压是CKD高血压患者保护肾脏的关键
CKD是全球面临的挑战，包括中国在内的多个国家CKD患病率高于10%。巴克利斯（Bakris）等进行的大型研究结果显示，肾小球滤过率（GFR）下降速度与血压有关，而严格控制血压可大大延缓肾功能恶化。既往荟萃分析显示，收缩压（SBP）降低2~15 mmHg、16~20 mmHg、>20 mmHg可分别使肾功能衰竭事件显著减少35%、40%和60%，可见，降压是保护肾脏的关键所在。
高血压是CKD重要的始动和参与因素，对心血管并发症和肾脏终末期事件有重要影响。美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC 7）、2007欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南、KDOQI慢性肾病高血压和降压药物指南均提出，对合并高血压的CKD患者要严格控制血压。
评估CKD高血压患者长期治疗的中间指标
近年来，颈动脉内膜中层厚度（IMT）、脉搏波传导速度（PWV）和左室肥厚（LVH）以及蛋白尿、估计肾小球滤过率（eGFR）等都是CKD高血压患者降压治疗常用的评估指标。其中，蛋白尿、eGFR在肾科更受关注。蛋白尿检测比较方便简单、敏感性较好且对治疗的反应较快，但存在过度诊断、远期心脑获益预测价值不足等局限性。因此，NKF-KDOQI不推荐其作为CKD治疗的评估指标。而多项研究已证实，eGFR是患者远期心血管事件预测的敏感指标；CKD患者中，eGFR与CKD各项并发症及冠心病、卒中风险显著相关，强度优于蛋白尿。Framingham研究也显示，与蛋白尿相比，eGFR是心血管事件和死亡的更强预测因素。因此，2010版《中国高血压防治指南》新增eGFR作为心血管预后因素。KDOQI指南推荐CKD高血压患者常规评估eGFR：无论是开始降压治疗或是长期治疗过程中均应评估eGFR水平。
通过降压疗效和中间指标选择降压药物
2007 ESH/ESC指南推荐的合理降压方案中，钙拮抗剂（CCB）是初始用药和联合用药的重要基础药物。INSIGHT研究中，CCB硝苯地平控释片使舒张压（DBP）2周达标，SBP 8周达标；4年随访中，SBP保持140 mmHg恒定水平，DBP从90 mmHg起缓慢匀速下降至终点82 mmHg（图1），不仅实现早期达标，且长期持久达标，血压控制符合权威指南推荐的目标水平。4年间硝苯地平控释片单药治疗率一直保持在60%以上，远高于ASCOT研究中的氨氯地平和阿替洛尔，这有助于简化临床诊治，提高患者依从性并减轻患者负担。
NICE-Combi试验中，硝苯地平控释片联合血管紧张素受体拮抗剂（ARB）组的SBP和DBP达标率均高于ARB单药加量组，表明联合治疗才是提高血压达标率的合理途径。ADVANCE-Combi试验证实，以硝苯地平控释片为基础的联合方案在原发性高血压患者降压达标率和降压幅度上均优于以氨氯地平为基础的联合方案。
硝苯地平控释片在中间指标上亦表现出明显优势。INSIGHT研究IMT亚组结果显示，硝苯地平控释片组与利尿剂联合组相比显著逆转IMT增厚速度（P=0.003）。日本一项试验（Hypertension Res 2009,32:392）显示，长效硝苯地平控释片与氨氯地平相比显著改善高血压患者的PWV。PRESERVE试验证实，硝苯地平控释片逆转高血压患者LVH与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相当。NICE-combi研究亚组分析中，硝苯地平控释片+ARB减少蛋白尿优于ARB加量，并可维持eGFR原有水平。硝苯地平控释片的肾保护作用在INSIGHT试验中也得到证明：与利尿剂联合用药相比，硝苯地平控释片显著延缓eGFR下降（图2）。
ACTION研究显示，硝苯地平控释片显著减少高血压合并冠心病患者的新发心力衰竭、致残性卒中、任何卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）等；减少肾病患者的卒中/TIA或新发心力衰竭，提示硝苯地平能减少肾功能异常患者临床终点事件。
KDIGO CKD血压管理指南的出台将为临床实践提供重要指导。在中国，CKD高血压治疗是任重道远的艰巨任务，需要医务工作者基于循证、依据指南来共同努力。硝苯地平控释片具有丰富的循证医学证据，高效达标，有效改善eGFR，延缓CKD疾病进展，并改善IMT、PWV、LVH，阻断血管疾病，减少心血管事件发生，为CKD患者带来长期的肾脏和心脑血管获益。
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