病例分享：CT检查发现一个淡磨玻璃结节4年了，我却又建议她切了！结果会是……

前言：在平时的门诊中以及网络咨询中其实我是劝很多肺磨玻璃结节的患者即使考虑肿瘤范畴也暂时不要手术，能熬再熬一段时间，等有风险了再干预。而有没有风险则基于一是影像上有没有血管征与血管异常增粗或者实性成分；二是随访有无进展。如果两者定要选择其中之一，那随访有无进展更加重要。但前段时间有位结友，来我门诊，她的肺结节若在非薄层CT上看真的很淡，也不太明显。不过我却仍建议她开刀！这是为何？

病史信息：

患者女性，75岁，四年前当地医院体检检查发现肺结节，2023年底在某地市级医院检查靶扫描，考虑是左上叶前段纯磨玻璃结节，有微血管穿行扭曲增粗，考虑AAH或AIS可能性大。来我门诊后，我们复查了靶扫描，认为考虑微浸润性腺癌可能性大，建议其手术。

影像展示与分析：

非薄层影像：

在5毫米层厚的影像上，只有这个层面稍明显，左上叶淡磨玻璃结节，不仔细都看不大出来，总体轮廓较清，但感觉有些散，不是很有聚拢性。

薄层影像：

病灶出现，感觉围绕着扩张的细支气管生长，边界较清，磨玻璃密度。轮廓与边界较清。

靠纵隔侧密度不是很纯，轮廓稍模糊。

这层面较淡，表面是不光滑的。

上图见病灶轮廓较清，瘤肺边界也较前清楚些。

病灶密度低，轮廓清，灶内有略偏主密度条索（考虑穿行血管可能性大）。

边上有血管贴着，与病灶间间隙不明显。

边缘密度较淡，瘤肺边界也不太清。

靶扫描重建影像：

病灶轮廓清，表面不平，内部密度不均，有血管贴边，且与病灶间没有间隙。

有血管发出分支进入病灶，病灶密度并不纯磨，灶内有血管穿行，表面不平有毛刺样征。

上图视角密度较淡，轮廓仍较清。

见到血管贴着病灶，无间隙，有小血管分支进入。

邻近较大的血管与病灶间也无间隙，并觉得血管壁毛糙有分支进入病灶内。

血管与之关系密切，天蓝色箭头示该侧瘤肺边界欠清但轮廓仍较清。灶内有穿行血管。

病灶表面毛糙不平。

临床决策：

1、影像判断：这个磨玻璃结节虽然在平扫上密度较淡，但在靶重建后发现并非纯磨，且多处有血管进入病灶并穿行，表面不平、与血管间隙消失，整体轮廓清，大部分区域瘤肺边界清楚。考虑是肿瘤范畴的，加上随访持续存在，仅从磨玻璃成分的密度来看像原位癌或不典型增生些，但我们的经验是若有血管征以及血管异常增粗，则考虑时可以加一级，所以考虑微浸润性腺癌可能性大；

2、是否手术的问题：病灶位置还行，能定位后楔形切除，若干预，手术是首选，由于大部分是磨玻璃成分，所以不管病理是什么类型，均不一定要肺段切除或肺叶切除，创伤是小的、手术是简单的、恢复是快的、对肺功能的影响是小的。那么对于已经75岁的老人来说，因有多支血管进入，密度不纯，随访也有较大概率在未来2-3年内可能会明显进展仍不得不手术，而年纪越大再手术风险相对越高，若届时妥协性采取非外科手术切除的方法，比如SBRT或消融，家属如果愿意，那仍可随访；若权衡利弊后决定近日行单孔胸腔镜下左上叶部分切除完全切除病灶也当然是可行的。个人想法是倾向近期手术切除。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶部分切除术”，手术顺利，术后恢复非常好。

病灶切面灰白，质较硬，术中快速报原位癌，有无浸润待常规病理。

常规病理示：微浸润性腺癌。与术前判断一致！

感悟：

肺磨玻璃结节考虑恶性范畴，到底要不要干预，怎么干预，手术的话，怎么切，这真的是不同医生会有不同意见的。像此例其实如何继续随访似乎也可以，如果选择消融也可以，如果切肺段也可以。如何才是最优，对患者最有利，则是综合评估权衡的过程。总体上我一直认为：效果确切、创伤小、肺功能影响小、对日常生活打扰少这些因素之找到平衡点应该是综合评估的原则。还有靶扫描与薄层才能更准确评估病变情况，非薄层真不能看结节细节，对于小结节只能是发现有或无，对细节信息则无能为力，许多时候真正的评估不单是薄层，还得靶扫描。