CFDA再次修订警告：这种降糖药可增加心衰风险！

8月12日，国家食品药品监督管理总局（CFDA）官网发布了《关于修订罗格列酮及其复方制剂说明书的公告》，对降糖药罗格列酮及其复方制剂说明书的【警示语】、【适应症】、【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】等项目进行了再一次的修订——

其实，这已是CFDA第三次发布有关罗格列酮的公告了——

第一次是在2010年10月15日，CFDA在组织相关专家对罗格列酮及其复方制剂在我国临床使用的安全性进行了评估后，为保证公众用药安全，就加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的有关事项作出公告，并在文末附上了《罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求》：

第二次是在2010年10月16日，也就是紧接着上一条的第二天，CFDA又专门发布药品不良反应信息通报，提醒警惕罗格列酮的心血管系统不良反应：

为何CFDA一直对罗格列酮如此警惕？这当然要怪罗格列酮自己。

罗格列酮，为噻唑烷二酮类药物，通过增加胰岛素敏感性而改善血糖控制，单独或联合其他降糖药（二甲双胍或磺酰尿类）治疗2型糖尿病。

在罗格列酮上市之初，该产品的心血管安全性就引起了药品监管部门的高度警惕。截至2010年9月，在世界卫生组织药品不良反应数据库中共检索到罗格列酮单方制剂病例报告20523例，不良反应/事件表现50417例次。其中以心血管系统损害最为多见，占不良反应/事件总例次的27%，其他依次为全身性损害（18%）、代谢和营养障碍（10%）、消化系统损害（8%）、呼吸系统损害（6%）等。

罗格列酮心血管系统损害主要表现为心肌梗塞，占该系统总例次的29.1%，其次为心力衰竭（23.6%）和心脏病（11.0%）。其中，提示为缺血性心血管疾病的（心梗、心肌缺血、心绞痛、冠脉病）共计5532例次，占心血管系统损害的40.5%。

2010年7月和9月，美国食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理机构（EMA）分别召开了专家咨询会，评估罗格列酮的心血管安全性以及效益和风险，并发布了相关监管措施。2010年9月23日，FDA发布信息称，基于使用罗格列酮发生心血管事件（如心脏病发作和卒中）的风险可能升高的数据，将严格限制罗格列酮的使用，仅用于那些其他降血糖药物不能控制病情的2型糖尿病患者；正在使用罗格列酮并从中受益的患者仍可继续用药。

所以这一次，为进一步保障公众安全用药，国家食品药品监督管理总局决定对罗格列酮及其复方制剂说明书的【警示语】等项再一次进行修订：

罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求

一、警示语

【警示语】修订为：“噻唑烷二酮类药物，包括罗格列酮，在少数患者中有导致或加重充血性心衰的危险。开始使用本品或用药剂量增加时，应严密监测患者心衰的症状和体征（包括体重异常快速增加、呼吸困难和／或水肿）。如果出现心力衰竭的症状和体征，应按照标准心衰治疗方案进行控制，此外应考虑停用本品或减少剂量。有心衰病史或有心衰危险因素的患者禁用本品。”

二、适应症

【适应症】删除“本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。”

三、不良反应

【不良反应】增加或修订为以下内容：

国内药品上市后监测中发现罗格列酮的主要不良反应/事件包括：

1.全身性损害：以水肿为主要表现，包括全身性水肿、下肢水肿、面部水肿等，其他包括乏力、疼痛、过敏反应、过敏样反应、发热；

2.神经系统损害：头痛、头晕、眩晕、嗜睡、失眠；

3.消化系统损害：腹泻、腹痛、恶心、呕吐、口干、胃肠胀气、食欲不振、肝酶升高；

4.代谢和营养障碍：低血糖反应、体重增加；

5.皮肤损害：皮疹、瘙痒；

6.心血管损害：心悸、心律失常、心动过速、心力衰竭、心前区不适；

7.血液系统损害：贫血、白细胞减少；

8.呼吸系统损害：胸闷、上呼吸道感染、呼吸困难；

9.视觉障碍：视觉异常、黄斑水肿。

四、禁忌

【禁忌】部分删除“有心脏病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者”。

五、注意事项

【注意事项】修订为：

“根据国外对马来酸罗格列酮的研究资料报道，使用本品应注意以下事项：

1.心力衰竭

有心衰病史或心衰危险因素的患者禁用本品。

罗格列酮与其他噻唑烷二酮类药物类似，单用或与其他抗糖尿病药物合用可引起液体潴留，有加重或导致充血性心衰的危险。开始使用罗格列酮和用药剂量增加时，应监测患者心衰的症状和体征。如果上述症状或体征进一步发展，应根据现有治疗标准对心衰进行控制。此外，应考虑停用罗格列酮或减少剂量。

马来酸罗格列酮联合胰岛素治疗的充血性心力衰竭：在罗格列酮加用胰岛素的临床试验中，罗格列酮增加充血性心力衰竭风险。不建议罗格列酮与胰岛素合用。

比较马来酸罗格列酮与吡格列酮在老年糖尿病患者的观察性研究中的心力衰竭:三项老年糖尿病患者（65岁及以上）的观察性研究发现，罗格列酮较吡格列酮显著增加心力衰竭（需住院治疗）的风险。另一个针对平均年龄54岁的患者，其中还包括一个＞65岁的亚群的观察研究，发现无论是急诊室还是住院治疗，老年人亚群使用罗格列酮和吡格列酮相比，心力衰竭风险的升高无统计学意义。

2.主要心血管不良事件

根据长期、前瞻性、随机对照的罗格列酮与二甲双胍或磺脲类药物的临床试验数据，特别是一项心血管终点试验（RECORD），观察到在总体死亡或主要心血管不良事件（MACE）及其单项指标上无差异。一项主要针对短期临床试验的荟萃分析显示：与安慰剂相比，罗格列酮增加心肌梗死的风险。

3.水肿

水肿患者应慎用罗格列酮。在健康志愿者参加的临床试验中，受试者服用罗格列酮8毫克/日，一日一次，连续服用8周。结果表明，与安慰剂组相比，给药组平均血容量增加具有统计学意义。

由于噻唑烷二酮类药物（包括罗格列酮）可引起液体潴留，故有加重或导致充血性心衰的危险。有心衰病史或心衰危险因素的患者禁用罗格列酮。

在2型糖尿病患者参加的对照临床试验中，服用罗格列酮的患者有出现轻至中度水肿的报道，且可能与剂量相关。已经存在水肿患者如果开始用胰岛素与罗格列酮联合治疗，则发生水肿相关不良事件的可能性增加。

4.体重增加

罗格列酮单用和与其他降糖药合用可出现体重增加，且具有剂量相关性。体重增加的机制尚不清楚，但有可能为体液潴留和脂肪重新分布的共同作用的结果。

罗格列酮上市后，临床试验中罕见观察到的体重异常快速增加的报道。出现体重异常增加的患者应评估液体蓄积和容量相关的事件，如过度水肿及充血性心衰。

5.肝脏反应

患者开始服用罗格列酮前应检测肝脏转氨酶，服药后根据医嘱定期复查肝酶。若2型糖尿病患者血清转氨酶升高（ALT＞正常上限的2.5倍时），则不应服用罗格列酮。对于罗格列酮治疗前或治疗中肝酶略高(ALT≤2.5倍正常上限)的患者，应分析其肝酶升高的原因。对肝酶轻度升高的患者，服用罗格列酮应慎重，适当缩短临床随访时间，检测肝脏转氨酶，以确定肝酶升高是否缓解或加重。如果服用罗格列酮的患者ALT大于正常上限3倍时，则需尽快复查肝酶。若复查结果肝酶仍大于正常值上限3倍以上时，则应停止服用罗格列酮。

如果患者出现肝功能异常征兆，如不明原因的恶心、呕吐、腹痛、乏力、厌食或尿色加深，应检测肝酶。是否继续使用罗格列酮治疗取决于临床及实验室数据结果评价。如出现黄疸，则需停药。

6.黄斑水肿

在一些服用罗格列酮或噻唑烷二酮类药物的2型糖尿病患者中，报告了黄斑水肿。一些患者主诉视物模糊和视力下降，但是一些患者是经常规眼科检查所诊断。在黄斑水肿诊断时，大多数患者伴有外周水肿。一些患者停服噻唑烷二酮类药物后，黄斑水肿改善。糖尿病患者应该进行常规的眼科检查。另外，如果糖尿病患者出现视力障碍，应该立即去眼科就诊。

7.骨折

长期研究（ADOPT和RECORD）显示，服用罗格列酮的患者骨折发生率升高，特别是女性患者。发生率的升高主要见于服用罗格列酮治疗的第一年后，并持续存在于长期治疗期间。大多数骨折发生于服用罗格列酮的女性患者，主要为上臂和手足骨折。骨折的部位不同于绝经后骨质疏松症（如髋关节或脊柱）导致的骨折。其他试验表明，这种风险可能也发生于男性，但女性骨折的风险比男性高。应考虑患者接受罗格列酮治疗的骨折风险，并注意按现行的诊疗常规评估和维护患者的骨健康。

8.血液系统

罗格列酮可致成年患者的平均血红蛋白和红细胞压积下降，且与剂量相关。上述变化可能与罗格列酮治疗后引起的血容量增加有关。

9.糖尿病和血糖控制

罗格列酮与其他降糖药合用时，患者有发生低血糖的危险，必要时可减少合用药物的剂量。

应定期进行空腹血糖和糖化血红蛋白检测，以监测治疗的效果。

10.排卵

罗格列酮与其他噻唑烷二酮类药物一样，可使绝经前期无排卵的妇女恢复排卵。因而，服用该药增加这些患者妊娠的风险。建议绝经前妇女采取避孕措施。由于尚未进行与此相关的临床研究，因此其发生率尚未知。

虽然在临床前研究中可见激素失调，但此发现的临床意义尚未知。如出现未预期的月经紊乱，则应评估继续使用罗格列酮是否有益。”

参考：

1，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/54802.html；

2，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/54813.html；

3，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL1706/162740.html；