Psychol Med：抗抑郁药物和心理疗法联合治疗预防抑郁症自杀未遂

重度抑郁障碍（MDD）是一种常见的精神障碍，与学业、职业和社会领域的功能受损、身体健康受损和生活质量下降密切相关。在经济上，由于大量的医疗保健使用成本、缺勤率和出勤率的增加以及工作效率的降低，多发性硬化症给政府预算带来了沉重的财政负担。MDD 最具破坏性的后果之一是自杀未遂和其他相关原因导致的死亡。因此，确定 MDD 的有效治疗方法以降低或预防自杀企图和其他严重精神不良事件的风险至关重要。

单纯抗抑郁药物治疗（ADM）、单纯心理治疗及其联合治疗是重度抑郁障碍（MDD）的一线治疗方案。以往的随机对照试验（RCTs）meta分析表明，在MDD治疗缓解或反应方面，心理治疗和综合治疗优于单纯ADM治疗。本文对之前的meta分析进行了扩展，确定了单纯药物治疗、单纯心理治疗和综合治疗对自杀企图和其他严重精神不良事件（即精神科急诊就诊、精神科住院和/或自杀死亡；SAEs）的疗效比较。这也是一篇随机效应meta分析，计算了Peto几率比（OR）及其95%置信区间。共纳入了 34 项相关的 RCT 研究。

本文纳入标准包括报告干预组和对照组治疗后自杀未遂和/或其他严重精神不良事件（即精神科急诊就诊、精神科住院或自杀死亡）患者人数的临床试验。要求基线随机分为单纯心理治疗、单纯 ADM 或综合治疗，并招募主要诊断为抑郁障碍的患者。 根据最佳实践，纳入了在治疗组和对照组中报告零自杀企图和严重精神不良事件的相关 RCT，这种方法更为保守，可提高结果的普适性。排除标准包括使用候补名单、照常治疗、安慰剂或其他活性对照（如氯胺酮）作为比较对象的研究、非 RCT 研究以及未招募主要诊断为抑郁障碍患者的 RCT 研究。

Figure 1. PRISMA flow diagram. PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; RCT, randomized controlled trial; ADM, antidepressant medication; PSY, psychotherapy; SA, suicide attempt.

如图所示，纳入的上述这些研究中，关于心理疗法的类型，最常见的面对面心理疗法是个体 CBT（11 项，占 32.4%），其次是个体人际心理疗法（5 项，占 14.7%）、团体 CBT（1 项，占 2.9%）和无特定理论取向的心理疗法（1 项，占 2.9%）。其余 16 项研究（47.1%）未将纯心理疗法作为比较对象。关于ADM类型，大多数研究没有明确说明ADM类型（n = 15，44.1%），其次是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（即西酞普兰、氟西汀、丙咪嗪、舍曲林；n = 12，35.3%）和文拉法辛（一种5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂；n = 1，2.9%）。其余 6 项研究（17.6%）未将纯 ADM 作为比较对象。

数据分析方面采用了Peto方法，计算出汇总的几率比（OR）、95%置信区间（CI）和P值。当事件发生率低于 1%时，Peto 方法是对数据进行meta分析的一个合适且稳健的替代选择。由于先前的研究表明，采用 Peto 方法会使估计值出现偏差，因此没有对负结果事件为零的治疗臂进行连续性校正。rmeta R软件包用于对罕见事件进行随机效应meta分析，并生成森林图。在解释本研究结果时使用了OR的传统定义（即干预组与对比组发生自杀未遂和其他严重精神不良事件的可能性与未发生自杀未遂和其他严重精神不良事件的可能性）。OR值<1表示治疗组与对照组发生自杀未遂和其他严重精神不良事件的相对几率较低，OR值>1则相反。如果 95% CI 不超过 1，则认为 OR 具有统计学意义。此外，本文中绘制了等高线增强漏斗图来评估发表偏倚，以确定漏斗图的不对称是否表明存在实质性发表偏倚。哈伯德的小型研究效应修正评估法被用于检验二元结果的发表偏倚。这种方法利用改进的线性回归分析来检测显著的漏斗图不对称性，这种不对称性意味着发表偏倚。还使用 Duval 和 Tweedie 的修剪填充法进行了敏感性分析，以确定在对发表偏倚导致的漏斗图不对称进行调整后，主要分析的结果模式是否会发生变化。为了评估研究质量，还使用了 Cochrane 偏倚风险工具。

本文探讨了治疗效果的异质性，按年龄组（成人或青少年）、研究持续时间（1.5-5 个月、6-12 个月或 13-60 个月）和治疗环境（门诊病人与住院病人）对比较治疗效果进行了分组分析。对于连续效应调节因子（调节因子），采用了限制性最大似然模型，并结合了 Knapp-Hartung 方法，确定了平均年龄、女性比例、既往自杀未遂、复发性与初发性 MDD 患者以及任何精神疾病合并症对平均治疗效果的影响。

Figure 2. Forest plot for average treatment effect comparing combined treatment v. psychotherapy-only. 

如图2所示，在主要分析和修剪与填充敏感性分析中，单纯心理治疗在降低SAE发生几率方面优于综合治疗（1.9%对3.7%；OR 1.96 [1.20-3.20]，p = 0.012）和单纯ADM（3.0%对5.6%；OR 0.45 [0.30-0.67]，p = 0.001）。在降低 SAE 发生概率方面，联合治疗优于单纯 ADM 治疗（6.0% 对 8.7%；OR 0.74 [0.56-0.96]，p = 0.029），但这一疗效比较结果在敏感性分析中并不显著。

如上表所示，亚组分析显示，单纯心理治疗比综合治疗的自杀企图和其他严重精神不良事件发生率更低的平均治疗效果在青少年中具有统计学意义（OR 1.86 [1.07-3.23]），但在成人中不具有统计学意义（OR 1.95 [0.52-7.35]；表 2 A 部分）。然而，研究持续时间（表 2 A 部分）、平均年龄、女性比例、既往自杀未遂、复发性 MDD 患者和精神科合并症（表 3 A 部分）都不是显著的效应调节因子。这组综合治疗与单纯心理治疗比较的所有研究都是在门诊治疗环境中进行的。

Figure 3. Forest plot for average treatment effect comparing combined treatment v. ADM-only

有 13 项研究对单纯心理治疗与单纯 ADM 的治疗效果进行了比较评估。纯心理治疗组 1030 人中有 31 人（3.0%）出现自杀企图，纯 ADM 组 1192 人中有 67 人（5.6%）出现自杀企图和其他严重精神不良事件。这一差异具有统计学意义。在比较纯心理治疗与纯 ADM 时，研究间无明显异质性（如图4）。

Figure 4. Forest plot for average treatment effect comparing psychotherapy-only v. ADM-only

Harbord修正的小规模研究效应检验表明，综合治疗与单纯心理治疗、综合治疗与单纯ADM以及单纯心理治疗与单纯ADM的分析不存在显著的发表偏倚。修剪和填充分析表明，在降低自杀未遂和其他严重精神不良事件风险方面，单纯心理治疗的比较治疗效果明显优于综合治疗，单纯心理治疗优于单纯 ADM 治疗，但联合治疗对单纯 ADM不适用。此外，偏倚风险图显示，大多数研究的发表偏倚是由于结果数据缺失造成的（图 5）。

Figure 5. Risk-of-bias plots of the comparative effects of ADM-only, psychotherapy-only, and combined treatment. 

总体而言，心理治疗和综合治疗在降低SAE发生几率方面优于单纯ADM治疗，这或许是通过提供策略来增强生活的理由。因此，对于患有 MDD 的高危青少年，应优先考虑心理治疗；对于患有 MDD 的高危成年人，应优先考虑综合治疗。

原始出处：

Zainal, N. (2023). Is combined antidepressant medication (ADM) and psychotherapy better than either monotherapy at preventing suicide attempts and other psychiatric serious adverse events for depressed patients? A rare events meta-analysis. Psychological Medicine, 1-16. doi:10.1017/S0033291723003306IF: 6.9 Q1