病例分享：有的微浸润性腺癌还真的只好将肺叶切了

前言：自从肺结节的大量检出以来，其实我们自己的理念也有个变化的过程。最早的时候，按早发现、早诊断、早治疗的观念，早期肺癌也是肺叶切除加淋巴结清扫的；后来发现淋巴结者没有转移，指南也有了亚肺叶切除的推荐，从而原位癌或微浸润性腺癌改为亚肺叶切除，主要是段切；再后来，指南说原位癌不是癌了，微浸润性腺癌完全切除5年或10年的生存率也是100%了，那么显然即使是微浸润性腺癌，楔形切除切缘阴性应该就可以了。但这有个关键的变数是位置！有的位置，即使考虑微浸润性腺癌也只得切肺叶。

今天分享的就是一个这样的病例。

病史信息：

病史中诉发现肺部阴影8年了，但因没有提供最早的片子，是不是当时也是指此磨玻璃结节不得而知。近年的随访是在我这儿的，右中叶磨玻璃结节，考虑是肿瘤性质的，主要是干预时机的问题。

影像展示与分析：

非薄层：

非薄层上只有一个层面比较明显，密度也低，但它与旁边的血管挨得近

薄层：

病灶出现

轮廓较清，瘤肺边界清晰

有小血管进入，表面不平，有浅分叶征，与血管关系密切。

似见毛刺征，灶内有点状偏高密度

密度稍不均。

边缘部位也有微小血管进入

靶重建：

病灶表面不平，有毛刺征；有微小血管进入；中间有小空泡征；表面有分叶征。整体轮廓与边界清。

灶内血管穿行并迂曲；瘤肺边界清，毛刺明显。

微血管征以及毛刺征。

瘤肺边界清，有小血管进入，部分边缘毛刺，整体轮廓清。

细支气管截断征，边缘短细毛刺。

影像考虑：

这是非常典型的恶性影像特征，包含了毛刺、分叶、微血管进入、空泡、细支气管截断、浅分叶、轮廓与边界清等诸多指向恶性的特点。但它纵隔窗可见的实性成分还没有，从影像判断大概仍是微浸润性腺癌可能性大，若考虑手术也可行，若考虑暂不开刀，半年复查随访也可行，是否手术看患者自己意愿。

临床决策：

结友考虑后决定选择手术。我觉得一是有血管进入并迂曲穿行；二是有支气管截断；三是随访略有进展。考虑干预了也是可以的。主要是选择怎么切的问题，这个位置能不能楔形切除或肺段切除，因为转移是不可能的，切缘阴性就可以。病灶位于中叶，位置不在边缘区，中叶的肺段切除一般较少采用，因为本身中叶小，切了内侧段或外侧段，留下的外侧段或内侧段其实只是较小的一块，真正是否能达到维护肺功能并不十分确切。而当病灶无法楔形切除时，段切的切缘是否安全反而心存疑虑。我们来看看此灶能否亚肺叶切除。下面是病灶的边缘与段支气管根部及中叶支气管根部的距离：

上图是中叶支气管根部以及分出内侧段与外侧段的层面，在134层

上图是病灶上缘出现的层面，在144层

层间距是1.25毫米，10层就是1.25厘米。这个距离要放置切割缝合器显然太短了点，更何况其实病灶在两个段交界附近，只切某个段，切缘仍不安全。所以只得考虑切中叶。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了单孔胸腔镜下右中叶切除加淋巴结采样术，手术恢复非常顺利，标本模样与病理情况如下：

大体标本上看，病灶切面灰白，较为致密，没有包膜，与血管紧贴，质较硬。

病理：微浸润性腺癌，脏层胸膜未累及、切缘阴性，支气管旁淋巴结阴性。Ki67为3%阳性。

淋巴结采样示第10组、第11组均阴性。

感悟：

其实我之前也讲过，微浸润性腺癌也许并不总是最佳手术干预的时机。但若病灶能亚肺叶切除，特别是楔形切除的话，则微浸润性腺癌是合适的时机。中叶是个特殊的存在，它占比小，叶切影响相对小，段切价值有限，当病灶不能楔形切除时，多选择肺叶切除，其实术后肺功能影响也不大。当然对于还没有实性成分的，若结友想继续半年复查随访也是可行的，但从病灶发展情况与血管进入迂曲、毛刺明显并有分叶这些特征来看，大概率也将近年仍得手术的，预估仍能随访的时间无法以5年、10年来计，所以切了也可行，这要看患者意愿与想法。这也是一人一策！