特朗普上台后，医改一直是其政治目标的一部分。当然，每一届美国政府都有各自的医改目标和手段，而特朗普选择了降低药价。
在降低药价的改革中，原研药企业、仿制药企业、药师、PBMs、配送商、保险公司，他们一开始还假装药价高的问题不存在，感觉“没问题啊”。到了后来他们却藏不住了，开始互相指责。最后，他们就只剩下推脱责任了：“这个问题不是我搞的！”
美国药品价格高昂背后有利益关系，还有复杂的政治生态，仿佛每个人都在游说，这恰恰带来了高昂的政府游说成本。有一句话是非常有道理的：“医改其实就是政治权利，而政治权利里面全都是钱”。
在美国的生态当中，每个人都可以来搅一搅，没人拦你。我们挑了几句经典的互撕对白给大家：
“现在我懂了，如果你对付药品行业，药品行业会让整个城市对付你”。
PBMs就是“牙齿尖利的狗，死咬着钱袋子不放”。
“你想想，他们每年花在游说、打广告和资助竞选上的钱有几百万美金。”
……
“只有我们的方案才能解决美国的药品价格问题，才能熄灭美国人民对医疗体系的怒火。”
blahblahblah……
4月，美国国会大厦，全国社区药剂师联盟的代表们正在和国会议员们会晤。
这些独立药师们都认为自己是心怀正义的正面角色。他们觉得，就算Express Scripts 和CVS的药店覆盖了美国几百万人口，这些药品福利管理机构（PBMs）“中间商”依然是高昂药价的罪魁祸首。
在美国，药品福利管理机构简称为PBM（Pharmaceutical Benefit Managers 以下简称“PBMs”），他们为医院采购药品，和医药企业谈判药价，中间可以赚到5%的合法收入，这5%可不是回扣非法收入，而是法律认可的收入比例。通常认为，PBMs企业有效降低了药品价格。也正因为如此，PBMs企业其实也降低了药师们的收入。
“想降处方药的费用？你们得好好看看这些PBMs企业做了什么！” 独立药师们对议员们说。
这不是演习，而是美国药品行业内战的缩影。不管原研药利益代言人，还是仿制药利益代言人，甚至是家门口药店的药师，他们都在指责对方才是药价上涨的原罪。
而他们，都在找准机会，甚至不择手段，说服国会议员。
利益团体自由博弈，谁都可以搅一搅
在美国，药品行业花在游说政府官员上的钱已经是其他行业的两倍了，而且钱花得越来越多。特朗普指责药品行业一直都在“逍遥法外”，没有受到应有的惩罚。但他的指责除了让这场内战打得更加激烈外，并没有什么效果。更何况，他的提案也没有把药品行业“绳之以法”。
现在，美国的国会议员们每天都在被政治说客各种骚扰。
缅因州的共和党参议院苏珊·柯林斯（Ms. Collins）说，“每一方都想让自己的利益最大化，在这个领域分一杯羹，而且没有人真正搞清楚发生了什么。”
在降低药价这个问题上，民意、政治理论和总统罕见地走在了一起，但根本不知道能否带来变革、降低药品价格、减少医疗花销。
“大家都咧着嘴，指责对方。” 美国可及药物协会主席小切斯特·戴维斯女士在罗素国会办公大楼地下一层的餐厅里说，而她马上就要代表仿制药公司去游说。
就跟这照片里一样一样……
民意调查显示，无论是共和党还是民主党，大家都主张降低药价。与此同时，随着胰岛素和EpiPens等必需药品的价格暴涨，民众不满情绪也持续升高。可问题是，这种降低药品开支的努力，到底能不能跑赢政府游说和不断支出的竞选资金呢？
和上述提到的缅因州的共和党参议员苏珊·柯林斯（Ms. Collins）一样，德克萨斯州民主党议员劳埃德·德哥特（Lloyd Doggett）一直都在推动国会立法，增加药品行业的竞争能力，以降低价格。
“可是这场仗不好打。” 德哥特说，“你想想，他们每年花在游说、打广告和资助竞选上的钱有几百万美金。” （换而言之，钱都花了，你怎么舍得放弃收入？）
根据美国应责反应中心的数据显示，仅2017年第一季度，医药行业就已经在政府公关游说上花了7800万美元，比去年增长了14%。医药行业还雇佣了1100名说客，算下来，每个议员就会遇到两个说客骚扰，说客们都会和他们聊聊“不让药品降价”的那些事。考虑到每年数十亿的利润，这些游说成本对制药行业实在算不了什么。
在2016年的竞选中，整个医药行业为国会议员和总统候选人提供了超过5800万美元的经费，比2012年上涨了20%。这大概是药品行业历史上的最大一笔投资。
在降低药品价格这场战争中，目前还没有谁的意见真的赢了。更要命的是，特朗普还一直发出自相矛盾的信号。
一方面，他批评药品行业绑死了药价，他认为政府最起码应该能对Medicare覆盖的药品进行价格谈判。但另一方面，他又说应该减少监管，并让那位和企业走得很近的前国会议员汤姆·布莱斯（Tom Price）负责卫生部，还让药企顾问Scott Gottlieb领导食品和药物管理局。
在药价战争中，国会议员们提出了一大堆方案，每个方案都对部分人有利，对部分人不利。有的方案关注点比较小，比如他们要求强制原研药企交出配方给仿制药企，或者是关心进口低价药，还有的关注PBMs。
谁都可以来搅一搅，好像古罗马自由竞技场。
原研药企业虎视眈眈 剑指PBMs
目前，占主导地位的是原研药企。他们在赞助竞选上出钱最多，他们拥有的说客最多，在政府里为其说话的人也最多。
行业组织代表PhRMA今年过得战战兢兢的，对降低药价战争中不利的处境表示担忧。
为此，他们增加了50%的会费，并把这多出来1亿美元都花在了社交媒体、电视和各种平面媒体上，它们不停地提醒美国人民，正是他们生产出来的药品，救了他们的命……而PhRMA打的第二轮广告则是在指责PBMs和保险公司，说他们才造成了药价上涨。
而且，PhRMA被一些原研药公司的害群之马坑惨了，比如图灵制药公司（Turing Pharmaceuticals），该公司臭名昭着，被公众指责推高了数十年的经典药价格。
不过，图灵公司前首席执行官马克·谢克里（Martin Shkreli）并没有道歉的意思，虽说图灵公司从来都没加入PhRMA，但这确实对原研药企的整体形象有所损害，一颗老鼠屎坏了一锅粥。所以，PhRMA也在想办法擦屁股，希望恢复原研药企的名誉。它已经通过投票，革除了近二十家药企的“会籍”，尤其是那些一心想着赚钱给投资人的，就像图灵公司那样。
在国会的每个会期，医药行业都会在私人俱乐部举行各种筹款活动，来帮助他们的“盟友”赢得竞选。PhRMA一名前说客曾吹嘘，他两天之内搞了六场筹款活动，但这位说客要求匿名，因为筹款活动是保密的。
在这方面，典型的例子是：今年4月下旬，PhRMA为伊利诺伊州共和党议员约翰·西姆库斯（John Shimkus）在国会对面的一家私人俱乐部举办了早餐会。
约翰·西姆库斯（John Shimkus）
这位议员能量还是蛮大的，医药行业还真的要感谢他。2015年，Medicare B部分在处方药上花了246亿美元。2016年的时候，奥巴马本来想推行一个Medicare试点项目，想减少这笔钱的开支。但因为这位西姆库斯先生，让这个项目“胎死腹中”，帮药品行业“赢”回了数十亿美元。
此外，不得不说的是，西姆库斯先生在上一个选举周期中，接受了药品行业近30万美元的竞选经费。为了阻止上述奥巴马的项目，他居然征集到了242名议员的签名，来表明有多少人反对该计划。他还发起了立法，阻止该项目。
当问起西姆库斯为什么要这样做时，他坚持是说为了选区内的癌症病人，如果上述奥巴马项目通过，选区内的癌症诊所诊所就要倒闭。然而，他却只字不提药品行业。
打脸的是，其他参与这次反对活动的人都说实话：药品行业在声势浩大的反对行动中起了决定作用，因为奥巴马的计划触及了药品行业的底线。
“当我们提出这个计划时，大家都在警告我：你要小心，现在K街（美国政治一条街）上所有人都会拿枪指着你。那时候我还不懂。” 奥巴马政府的高级官员安迪·斯拉维特（Andy Slavitt）说，“现在我懂了，如果你对付药品行业，药品行业会让整个城市对付你。”
PhRMA首席执行官史蒂芬·尤尔 （Stephen J.Ubl）承认，他的团队为了扞卫成员公司的利益“无所不用其极”。但他说，公众对药企的不满，是因为那些“害群之马”，而不是他们的会员。
“研究人员每天都在为开发新药和治疗手段而努力。”他说，“我们要更努力！”这口气听上去和PhRMA在电视上的广告一模一样。
PBMs本身就是医药行业内的巨头。其中，Express Scripts和CVS是美国前50大PBM企业中最大的两个，对于药企泼脏水的言论，它们已经开始反击。
2月份，PBMs行业协会的总裁马克·梅里特（Mark Merrit）指出，要有策略地“参与到新政府中”和“在国会山上修防火墙”。
不幸的是，他的保密工作做得太差了，备忘录已经在Buzzfeed上流出。备忘录里还写了他怎么对特朗普团队中的核心成员溜须拍马，怎么和国会里的保守派关键人物和组织结盟，怎么准备开展一场名为“药品福利解决方案”的宣传活动。
上个月，该协会在国会山旁举办了一场奢华的“政策论坛”，参与者主要是政府官员和行业内从业者。这论坛专门解释一个问题：为什么只有其PBMs会员才能为民众降低医疗花费。显然，他是在为PBMs说话。
独立药师们对抗PBMs
PBMs和独立药师之间也产生了小小的摩擦，全都是冷枪暗箭。
4月下旬，独立药师们在国会山上留下了本册子，在册子里，PBMs被描述成了“牙齿尖利的狗，死咬着钱袋子不放”。
他们刚刚走下国会山，国会议员们就收到了一封自称是“独立药师小组”的邮件，该邮件中问，“你们究竟想为谁而战？是独立药师的钱袋子，还是患者的利益？”
这封邮件可没那么简单。Kivvit是美国一家著名的公关公司，但不知为何，其电子邮箱地址也出现在了发件人名单中。当《纽约时报》打电话寻问该公司背后的付费方时，电话每次都被挂断。随后，记者不得已，将电话打到Kivvit芝加哥总部，一位名叫Tracy Schmater人回复：“是Express Scripts干的。” 他之前是奥巴马政府的司法部助理，想必很清楚发生了什么。
作为美国最典型的PBM公司，Express Scripts 政府事务部主管Jonah Houts说，作为行业里的“中间商”，公司现在的境况是“四面楚歌”。
“我们不过是想制造一些紧张气氛。”他说，“我们在医药领域里是很成功的，希望立法者能明白这一点，尤其是那些打算通过立法来影响我们业务的。”
不可避免，仿制药企业也受到了攻击。通常来说，仿制药价格较低，但也有一些上涨很快。检察官曾经对仿制药巨头Mylan展开价格操纵调查。
在社交媒体上，有人爆料，Mylan的首席执行官和前“仿制药行业集团”主席希瑟·布雷斯（Heather Bresch）在EpiPens的价格上涨上方面扮演了重要作用。可问题是，EpiPens是按照原研药而不是仿制药销售的。
随舆论愈演愈烈，布雷斯也开始针对社交爆料，并在社交媒体上反击，她成功地将矛头转向了配送商和药师——指控他们也在高药价里分了一杯羹，他们才是医疗这个“破碎系统”的代理人。1月份，仿制药行业集团悄悄地将名字改成了“可及药物协会”，这也从某种程度上反映出了政治风向。
对于这种复杂的药价战争，就像前面已经提到过的德哥特先生评论得好，从某种意义上说这场博弈在传递一个信号：“我们已经从‘这个行业没问题啊！’转移到了‘问题不是我造成的’。” 显然，所有人都已经无法再当鸵鸟了。
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