NSTEMI伴心源性休克，左主干末端严重狭窄，右冠脉CTO，急诊左主干到前降支植入支架

病例详情

患者男性，66岁，因间断心前区不适10年，胸痛3小时急诊入院。

入院检查

入院查体：血压112/60mmHg，心率60次/分，心律齐，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。

急诊心电图提示aVR导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V₂～V₆导联ST段压低。

肌钙蛋白明显升高。

诊断

急性NSTEMI

术前用药

入院后持续胸痛不能缓解，烦躁不安，血压下降，双肺布满湿啰音，四肢皮肤出现花斑。

给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg顿服。

急诊冠状动脉造影

左主干末端严重狭窄，前降支开口、回旋支开口无明显狭窄，回旋支中段严重狭窄血流缓慢，前降支血流3级；左冠脉给右冠脉远端提供逆向供血。

右冠脉开口闭塞，闭塞段有众多侧支循环血管发出，远端血管隐约显影。根据形态判断右冠脉开口为CTO病变。

治疗过程

比伐芦定抗凝治疗，依ACT调整泵速。

6F EBU 3.5指引导管到位，Runthrough、Sion导丝分别进入前降支和回旋支，2.5×15mm球囊扩张左主干末端到前降支开口病变，扩张后造影见左主干末端狭窄程度减轻，血流3级。

左主干到前降支植入4.0×18mm支架，支架释放后造影，见前降支血流2级，支架膨胀不佳。

导丝穿支架网眼进入回旋支，2.0mm球囊扩张回旋支中段病变。

轻推造影剂造影，前降支、回旋支3级血流。下台继续治疗。

术后治疗

术后回重症监护室继续治疗，吸氧（6L/min），绝对卧床；

口服阿司匹林100mg qd、替格瑞洛90mg bid；

静脉滴注比伐芦定1.75mg/（kg·h）维持4小时。

病情转归

术后第2天，患者出现发热，胸部CT显示双肺感染，积极进行抗感染治疗。

术后第4天，患者症状缓解，撤除IABP。超声检查显示EF 58%。

术后第14天，患者症状缓解，出院。

复查及处理

1个月后复诊，6分钟步行试验435.6m，代谢当量3.1METs。EF 64%。

1个月后复查造影见左主干支架通畅，支架轻度膨胀不全。

准备开通闭塞的右冠脉。SAL 1.0指引导管到位，Corsair微导管，Fielder XT、XTA、Gaia 1、Pilot 150、Miracle 3等导丝未能开通闭塞的右冠脉。