移植后裂红细胞比例增高预示着什么？

随着异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）在恶性血液病中的广泛应用，移植相关的并发症也越来越受重视，其中溶血性贫血（HA）是比较常见且严重的一种。移植相关HA主要分为同种免疫性溶血和自身免疫性溶血（AIHA），前者包括供受体ABO血型不合引起的溶血、移植物抗宿主病（GVHD）、移植相关血栓性微血管病性贫血（TA-TMA）。

案例经过

患者男性，61岁，诊断骨髓增生异常综合征（MDS）两年余。2020年12月21日启动allo-HSCT预处理，12月28日回输骨髓库无关供者干细胞，移植后8天出现发热，考虑移植后粒细胞缺乏、肺部感染，予以粒细胞集落刺激因子和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子促进粒细胞增殖，缩短粒缺期。

用药后白细胞增长，移植后+11天（2021年1月8日）血常规提示WBC 5.38×109/L，连续3天呈增长趋势，未使用升高白细胞药物，考虑粒系已经成功植入。移植后+14天（1月11日）骨髓已达到完全嵌合（供者嵌合率：99.91%），移植后+15天（1月12日）PLT 80×109/L，白细胞散点图异常、仪器大量报警信号，遂推片染色复检，发现外周血里大量有核红细胞，并见到大量裂红细胞。

形态组人员复片：分类计数100个白细胞可见60个有核红细胞，且有病态改变，易见裂红细胞（8.5%）及嗜多色性红细胞，检验科随即建议临床医生完善溶血相关检验。血常规散点图、外周血涂片如下：

溶血相关检验：直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性，血浆游离血红蛋白明显增加（164mg/L），触珠蛋白减少。生化及其他检验结果：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均在正常范围内，LDH显着增高（2065U/L），尿蛋白阳性（1+），CMV和EB定量均低于检测限，血管性血友病因子裂解蛋白酶13活性（ADAMTS13）正常及抑制性抗体检测（阴性）。

凝血检验显示纤维蛋白原降低，D二聚体升高，纤维蛋白原降解产物增多。

案例分析

移植后溶血的相关因素有：基础疾病、感染、HLA配型、移植物抗宿主病（GVHD）、移植种类、ABO血型不合等。本案例是A供O的主要血型不合移植，移植后+15天外周血涂片中出现高比例裂红细胞，并有Hb下降、网织红细胞上升、LDH显着升高、溶血7项中血浆游离血红蛋白明显增加，触珠蛋白减少，以上结果提示发生溶血反应。

患者无高血压、CMV和EB病毒阴性、无急性GVHD表现、PLT和Hb不降反升、Coombs试验阳性，也无特殊临床症状，虽然裂红细胞达到8.5%，仍先排除TA-TMA的可能。患者移植后+11天粒系植入、+14天骨髓供者完全嵌合，说明供者干细胞植入顺利，可排除供者的抗体和供者红细胞发生自身免疫性溶血的可能。

患者接受骨髓库无关供者捐赠，血型不合（A供O），移植后+15天正处于血型转换期，患者体内存在抗A抗体，和供者A抗原发生抗原抗体反应导致溶血，裂红细胞比例达到峰值。随着血型转换成功，抗A抗体效价逐渐减弱至消失，裂红细胞比例随之下降，可观察到LDH和网织红细胞百分比也同步下降。故考虑供受者血型不合、血型转换过程中发生了短时、轻度免疫性溶血（免疫抑制剂抑制了反应强度）。

心得体会

本科室全自动血液分析仪检测PLT有2个通道，一个是RBC/PLT通道，用于常规检测RBC和PLT，此通道基于电阻抗法的原理，根据RBC和PLT大小不同产生不同的电阻信号，从而得到RBC/PLT体积直方图。当标本中有裂红细胞，由于其体积很小，近似于血小板，仪器的电阻抗法将其识别成血小板，可造成RBC和PLT直方图出现双峰或PLT直方图翘尾现象。

在allo-HSCT中，供、受者人类白细胞抗原（HLA）相配而ABO血型不合约占30%-40%，ABO血型不合包括：主要ABO血型不合（A供O、B供0、AB供A、AB供B）、次要ABO血型不合（O供A、O供B、O供AB）、主次要双向不合（A供B、B供A）。

由于造血干细胞表面并不表达ABO抗原，故ABO血型不合并不影响造血干细胞的植活，也不增加GVHD的发病率和严重性，因此ABO血型不合的all0-HSCT是安全的。但是ABO血型不合的移植由于供、受者血型抗原和抗体不匹配，在植入后因红系在分化发育过程中ABH抗原表达逐渐增强，但受者体内可能还持续存在针对供者血型抗原的抗体，可产生免疫性溶血反应，进而影响红系造血重建。

有研究表明接受带有A血型抗原的造血干细胞的受者更易发生移植后免疫性溶血，因为A血型抗原比B血型抗原的抗原性强，更容易刺激受者细胞产生抗体。

本案例为A供O，发生移植后短时溶血反应实属常见，但是一般情况下此类溶血反应不会出现裂红细胞，且该患者裂红细胞的比例还不低。裂红细胞是红细胞在血液循环中受到外在机械损伤而产生，通常与血管内皮细胞病理改变所造成的血液湍流有关。

本案例出现裂红细胞后，首先排除了TA-TMA和AIHA的可能，临床并未对患者改变治疗方案，也未进行特殊处理，裂红细胞自行减少至消失，红系造血逐步恢复，因此也不考虑单纯由药物引起的可能。

回顾病程，患者在2020年12月24日进行过一次深静脉穿刺，穿刺部位发生大面积淤青，且淤青时间长达1个多月，穿刺可能损伤了静脉及周围毛细血管，血液流入周围组织，体内凝血机制启动、纤维蛋白合成增加、形成血小板和纤维蛋白组成的微血栓，随之激活纤溶系统（凝血检验提示纤溶亢进）。

裂红细胞和穿刺及大面积淤青的时间段相符，我们的猜想是ABO血型不合发生溶血、不排除预处理药物对血管内皮的损伤，损伤的内皮+微血栓+纤维蛋白共同作用于本就处于免疫反应中的红细胞，产生了裂红细胞。

结语

造血干细胞移植后外周血出现裂红细胞预示着患者体内可能存在溶血反应，而溶血是移植的严重并发症之一，可能致死。因此，及时完善各种实验室检查，仔细鉴别、分析溶血的病因能帮助临床尽早明确诊断，采取针对不同病因的相应治疗方案，挽救患者生命。