专家共识：看到这些心电图，应急诊冠脉造影！

对于急症患者，识别心梗最重要。对于怀疑冠脉急性闭塞的患者，需要进行介入或溶栓等再灌注治疗。

一般而言，对于ST段抬高，表明可能为ST段抬高型心梗（STEMI），比较容易判断，也能及时启动再灌注治疗。右心前区导联出现ST段压低时，应注意排除后壁STEMI，需要加做后壁导联。

但研究表明，有25%~38%的急性冠脉闭塞，并不会出现预期的ST段抬高，可能失去了立即进行再灌注治疗的机会，导致风险更高。

尽管如此，美国心脏病学会（ACC）指南仅仅建议，只有当相邻导联出现ST段抬高（或后壁STEMI）时，才进行再灌注治疗。

11月14日，美国马里兰大学医学院医疗急救系Amal Mattu教授撰文透露，近期ACC召集了一个专家小组，确定了“与STEMI同等危险的心电图表现”。

并首次指出，符合Sgarbossa标准或改良Sgarbossa标准的左束支传导阻滞，或右室起搏器植入患者，以及de Winter综合征患者应进行紧急冠脉造影。

de Winter综合征

2008年，de Winter及同事发现了一种心电图模式，该模式可预测左前降支近端是否存在急性不稳定的临界病变（图1）。

心电图表现为心前区导联ST段上斜型压低上升为高耸的对称性T波，有时伴有aVR导联0.5~1.0 mm的ST段抬高。

图1

符合Sgarbossa标准的左束支传导阻滞

1996年，Sgarbossa公布了一套心电图标准，该标准可预测存在左束支传导阻滞的情况下是否有急性心梗。这些标准包括心电图任何单一导联的以下情况：

标准A：任何导联出现与主波方向一致的ST段抬高≥1 mm（图2）

图2

标准B：V1~V3导联中任何一个导联出现与主波方向一致的ST段压低≥1 mm（图3）

图3

标准C：任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高≥5 mm（图4）

图4

标准C缺乏特异性，因此，2012年Smith及同事发表并随后验证了第三个标准的改良版本，被称为改良Sgarbossa标准，其对于识别急性冠脉闭塞更具特异性。

改良标准C：任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高且ST段抬高/S波比值>25%（图5）

图5

符合Sgarbossa标准的右心室起搏器

由于右心室起搏植入患者通常表现出与左束支传导阻滞患者相似的心电图表现，Sgarbossa推测，识别左束支传导阻滞患者急性心梗的标准也适用于右心室起搏植入患者。

1996年，Sgarbossa发表了一套可以预测这些患者是否存在心肌梗死的心电图标准。

标准A：任何导联出现与主波方向一致的ST段抬高>1 mm（图6）

图6

标准B：V1~V6导联中任何一个导联出现与主波方向一致的ST段压低>1 mm（图7）

图7

标准C：任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高≥5 mm（图8）

图8

2021年，Dodd及同事发表了对起搏器Sgarbossa标准的改良版本，去年11月对这些标准进行了更详细的讨论。改良后的标准对标准B和标准C进行了细微的修改：

标准A：任何导联出现与主波方向一致的ST段抬高≥1 mm；

改良标准B：V1~V6导联中任何一个导联出现与主波方向一致的ST段压低≥1 mm

改良标准C：任何导联出现与主波方向不一致的ST段抬高且ST段抬高/S波比值>25%（图9）

图9

该ACC专家小组还建议，应警惕超急性T波（广泛的不对称高尖T波）的出现，应进行一系列心电图检查以评估进展为STEMI的风险。

Mattu指出，多年来，我们一直在会议和社交媒体上讨论Sgarbossa标准、改良Sgarbossa标准、de Winter综合征。

然而，这份新的共识文件是ACC首次正式认可有这些心电图表现的患者需要立即进行再灌注治疗。