例1 48岁女性，上腹部不适1年余。
白光内镜：A型胃炎
白光内镜：A型胃炎
白光内镜：A型胃炎
白光内镜：A型胃炎
白光内镜：A型胃炎
例2 42岁，男性，以Hp阳性行胃镜检查。
白光内镜：A型胃炎胃窦表现
白光内镜：A型胃炎并NET
白光内镜：A型胃炎并NET
白光内镜：A型胃炎并NET
白光内镜:A型胃炎并NET
NBI: A型胃炎并NET
例3 39岁 壁细胞抗体阳性
（李博提供 山东冠县中心医院）
白光内镜：A型胃炎
白光内镜：A型胃炎
白光内镜：A型胃炎
例4 70岁 壁细胞抗体阳性
（李博提供 山东冠县中心医院）
白光内镜：A型胃炎胃窦表现
白光内镜：A型胃炎+NET+高分化腺癌
白光内镜：A型胃炎+NET+高分化腺癌
白光内镜：A型胃炎+NET+高分化腺癌
NBI：A型胃炎+NET+高分化腺癌
NBI：A型胃炎+NET+高分化腺癌
醋酸：A型胃炎+NET+高分化腺癌
以上4个病例你的诊断是什么？
A型胃炎（自身免疫性胃炎）
概述
Strickland等人将慢性胃炎分为A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎的特征是，胃窦部黏膜正常，抗壁细胞抗体阳性，胃体部出现弥漫性炎症，胃酸分泌严重障碍。B型胃炎的特征是在胃窦部观察到炎症。现在，A型胃炎相当于自身免疫性胃炎，B型胃炎相当于Hp感染引起的慢性胃炎，在胃窦部出现炎症、抗壁细胞抗体为阴性、胃体部弥漫性炎症、胃酸分泌中度障碍。另外，A型胃炎的英语一般是autoimmune gastritis。自身免疫性胃炎在无症状的情况下发展缓慢。由于在疾病后期出现的症状也是非特异性的，所以漏诊的病例很多。在疾病后期出现的并发症中，也有不可逆的，因此，在日常诊疗时，有必要把自身免疫性胃炎放在心上。目前没有确定的诊断标准，不仅是内镜和病理检查，还包括血液检查在内的综合性检查，因此有必要了解病情。本文从几个自身免疫性胃炎典型的内镜图像，对流行病学、病因、临床表现、诊断及治疗做一简单的介绍。
流行病学及病因
自身免疫性胃炎是在长时间无症状的情况下慢慢恶化的疾病，由于在病病后期出现的症状也是非特异性的，因此没有被诊断的病例很多，患病率不明。没有关于自身免疫性胃炎患病率的报告，有关于抗壁细胞抗体的阳性率的报告以及根据抗壁细胞抗体的阳性率和自身免疫性胃炎末期并发症的恶性贫血患病率的报告。抗壁细胞抗体阳性率的报告中，50~74岁的约20%，18~75岁的约8%。在其他自身免疫疾病中，抗壁细胞抗体有时为阳性，由于抗壁细胞抗体阳性病例都不是自身免疫性胃炎，因此可以预想自身免疫性胃炎患病率比这些报告低。在恶性贫血频率的报告中，恶性贫血的频率约为60岁以上的2%，约占60岁以上的病例是女性患者，大约占4%。由于恶性贫血出现在自身免疫性胃炎的末期，所以可以预想自身免疫性胃炎的患病率比报告要多。既往认为北欧高龄女性中较多，但现在认为没有人种和年龄上的差异。在性别差异方面，与其他自身免疫疾病一样，女性的发生频率较高。另外，在1型糖尿病和自身免疫性甲状腺疾病中，自身免疫性胃炎的发生率高出5~10倍等。
胃壁细胞的H+/K+-ATPase和内因子是引起自身免疫反应的抗原.详细的机制尚不清楚，但是由于发生了与H+/K+-ATPase相对应的自身免疫反应，壁细胞被破坏。Hp胃炎病例的H+/K+-ATPase抗体的阳性率较高，也有认为Hp感染和自身免疫性胃炎有关联。Hp急性感染引起胃黏膜障碍，H+/K+-ATPase被抗原呈递细胞认识，引起自身免疫反应。但是，自身免疫性胃炎和Hp的关系并不确定。
临床症状
自身免疫性胃炎没有自觉症状，胃黏膜萎缩变得严重，在引起胃酸分泌降低和维生素B12等吸收障碍引起症状之前，长期无症状。如果胃酸分泌降低引起的症状胃酸分泌高度降低，胃排空障碍引起的腹部症状和细菌引起的症状（消化道内细菌过度增殖和Clostridium difficile肠炎等）。维生素B12降低引起的恶性贫血症状：由于维生素B12降低而出现巨红血细胞贫血时会出现各种症状，呈现心悸、气短等。神经系统症状：出现亚急性脊髓联合变性引起的步行障碍、中枢神经障碍等。消化系统症状：舌乳头萎缩，平滑发红的舌头（Hunter舌炎）（舌头的灼热感：比较初期症状）等。铁缺乏引起的症状：铁缺乏性贫血发病时心悸、气短等贫血症状。并发其他疾病引起的症状，如1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎等疾病。
诊断
由于没有确立的诊断标准，因此结合内镜、病理、血液检查（贫血、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12、铁等）、Hp检查进行综合判断。在诊断的条件中，血液检查异常（贫血）最多，其次是胃炎的诊断，其他是并发疾病和神经病学的症状等。
内镜表现
特征性的内窥镜观察结果是，在胃底腺区域（胃体部和胃底部）发现萎缩，胃窦部没有发现萎缩。在疾病初期阶段，由于萎缩较轻，在白光内镜中也有诊断困难的情况，通过使用NBI或者放大观察，可以诊断萎缩。在观察到中度萎缩的情况下，由于酸分泌障碍导致胃黏膜巢状破坏，隆起的黏膜被认为是息肉状，也可以看到胃底腺息肉。在引起高度萎缩的情况下，黏膜下层的血管透见，有时也会发现肠上皮化生。在发生神经内分泌肿瘤的情况下，发现了很多小的SMT的隆起。如果自身免疫性胃炎并发Hp感染，胃窦部也会发生萎缩，因此会出现与慢性萎缩性胃炎相同的内镜图像。但是，胃体部和胃底部的萎缩很严重，在发现多个小SMT的情况下，有必要怀疑Hp感染引起的慢性炎症和自身免疫性胃炎的并发。
图1 自身免疫性胃炎合并NET内镜像
病理检查
怀疑自身免疫性胃炎，消化医生和病理医生的沟通是很重要的。胃酸分泌减少导致局限的炎症是特征性变化，当并发Hp感染时，在胃窦部也会发现炎症。组织学上的观察结果是，从观察到微小炎症阶段到发现局限于胃体部的高度萎缩性胃炎的阶段，分为4个阶段。第1阶段：浆细胞和淋巴细胞不规则地浸润到黏膜固有层，发现黏膜固有层肥厚。第2阶段：浆细胞和淋巴细胞向黏膜固有层的高度浸润，发现萎缩的腺管变化。第3阶段：发现酸分泌黏膜向肠上皮化生或假幽门腺的化生。第4阶段：发现酸分泌腺明显或完全消失（酸分泌导致黏膜萎缩），黏膜固有层纤维化和肠上皮、假幽门腺化生。此外，enterochromaffin-like（ECL）细胞的增生，观察到炎症性或增生息肉等，随着引起自身免疫反应的原因消失，炎症逐渐恢复。
神经内分泌细胞
初期发现的ECL细胞增生为在基底膜周围不超过腺管直径大小（即<150μm）的微小结节增生。之后出现ECL细胞异型增生，比腺管直径大，通常在基底膜周围以外被发现，会有向黏膜固有层的浸润。ECL细胞0.5~5 mm被认为是微小神经内分泌肿瘤，在内镜下很难发现，但是超过5 mm后，内镜可以发现，神经内分泌肿瘤被分类为NETs。
图2 自身免疫性胃炎合并NET病理组织像
血液检查
自身抗体：抗壁细胞抗体和抗内因性抗体呈阳性。抗壁细胞抗体在其他自身免疫疾病中也有阳性的情况，灵敏度高但特异度低。由于抗内因子抗体在疾病过程中呈阳性，所以灵敏度低，但特异度高。
胃的萎缩：胃泌素值、胃蛋白酶原、由于通过胃蛋白酶原蛋白可以评价胃的萎缩状态，所以胃泌素值高，胃蛋白酶原I，胃蛋白酶原I/胃蛋白酶原II比降低。近年来，与胃蛋白酶原法相比，检测生长素可以使胃黏膜萎缩得到了良好的评价，如果有萎缩，生长素值就会降低。
维生素B12，贫血：铁和维生素B12降低，出现缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。由于维生素B12缺乏先于缺铁性贫血，作为原因不明的铁缺乏的原因，有必要对自身免疫性胃炎进行鉴别。
治疗
由于无症状缓慢发展，另外，伴随Hp感染的萎缩性胃炎并发的情况很多，所以没有被诊断为自身免疫性胃炎的病例很多。对于确诊的自身免疫性胃炎，早期就进行铁和维生素B12等的补充是非常重要的。
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高度重视对A型胃炎胃镜精查，以期发现胃早癌
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学习到了一种不易察觉的疾病：自身免疫性甲状腺疾病中，自身免疫性胃炎的发生率高出5~10倍等。
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#A型胃炎#
25
#内镜#
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