张新军教授：从ACP/AAFP指南看老年高血压治疗策略
2017-09-25 陈年老刘 医学界心血管频道
门诊经常有老人来看高血压病，他们往往血压波动大，经常半夜因为血压升高而去急诊降压，希望尽快把血压降下来，其实老年人有特殊的生理特点，降血压也要因人而异。
门诊经常有老人来看高血压病，他们往往血压波动大，经常半夜因为血压升高而去急诊降压，希望尽快把血压降下来，其实老年人有特殊的生理特点，降血压也要因人而异。
今年初，美国医师协会（ACP）/美国家庭医师协会（AAFP）联合发布≥60岁高血压老年人药物治疗目标临床实践指南，全文发表于《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）杂志上。
9月21日-24日，第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，四川大学华西医院老年科张新军教授作《从ACP/AAFP指南看老年高血压治疗策略》的报告，从以下四点对老年高血压的治疗进行了解读，小编简要整理，以飨读者。
·降压目标值
·血压测量与稳定性评估
·心血管风险
·初始药物与联合方案
1.老年高血压患者的血压控制目标
ACP和AAFP同时推荐临床医生定期与患者讨论具体血压目标值的利弊，在此基础上选择≥60岁高血压患者的治疗。
在2016年加拿大CHEP高血压指南中，将SPRINT研究结论引入该指南，推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。
对于高危患者（存在临床型或亚临床型心血管疾病、或慢性肾病、或弗莱明翰评分10年心血管病风险＞15%、或年龄≥75岁、或具有其他需要强化降压指征者），若年龄≥50岁且收缩压≥130 mmHg，应考虑予以强化降压治疗，目标值为≤120 mmHg（应用全自动血压计在诊室测量）；一般高血压患者的降压目标值为<140/90 mmHg，≥80岁者的收缩压目标值为<150 mmHg。
各指南推荐的一般人群和特殊人群血压目标水平
老年人降压目标值问题的思考
60（65）岁~80岁老年人群适宜降压目标值研究结果存在不一致，可能与入选人群的基线血压水平、心血管危险程度、合并症情况、随访年限及治疗药物应用情况有关，值得进一步研究。
探讨老年人的降压目标值，不仅需结合初始血压水平，合并症情况，还应重视患者的躯体功能和精神状态、预期寿命、低舒张压情况、治疗相关反应（如低血压、头晕、跌倒、重要器官灌注不良）、药物不良反应和耐受性，甚至患者的治疗意愿。
2.血压测量与稳定性评估
《2016年ESH血压目标声明：老年高血压的治疗》认为，在老年患者及单纯收缩期高血压病患者中，ABP是独立于诊室血压和其他危险因素的心血管疾病重要预测因素。在老年患者中，诊室血压与ABP之间的差异及白大衣效应更为显着。同时相当数量的老年高血压病患者还存在“反白大衣效应”，即ABP高于诊室血压。但白大衣效应的重复性及临床应用仍存在疑问。
大部分人夜间血压降低，随年龄增长夜间血压降低的幅度逐渐减小，并在百岁老人中消失。
在Ohasama的研究中，HBP对死亡及卒中风险的预测优于诊室测量血压，提示HBP潜在的应用前景。但老年患者受到生理或智力制约的几率更大，可能限制HBP监测更广泛的应用。
血压稳定性的影响因素与调节机制
3.总体心血管风险
中华心血管病杂志2011年7月第39卷第7期chin J Candiol，July2011，Vol.39No.7
4.关于初始药物与联合方案
中华心血管病杂志2011年7月第39卷第7期chin J Candiol，July2011，Vol.39No.7
2016年CHEP指南推荐：ISH（老年）初始及联合药物推荐：
初始治疗：初始单药治疗可选用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（年龄＜60岁）、ACEI、ARB或长效CCB；
联合治疗：常规剂量单药治疗后血压不能达标者应联合应用降压药物，推荐的联合用药组合包括噻嗪类利尿剂或长效CCB联合ACEI、ARB或β受体阻滞剂。慎用β阻滞剂联合非二氢吡啶类CCB，不建议联合应用ACEI与ARB。
老年人降压治疗中药物可能引起的不良反应
部分抗高血压药物的不良反应（包括但不限于）如下：
·噻嗪类利尿剂：电解质异常、胃肠道不适、皮疹或其他不适、男性性功能障碍、光敏性反应、体位性低血压；
·ACEIs：咳嗽、高血钾；
·ARBs：眩晕、咳嗽和高血钾；
·钙通道阻滞剂：眩晕、头痛、水肿、便秘；
·β受体阻滞剂：疲劳、性功能障碍；
老年高血压降压治疗中需要特别考虑：
· 高血压治疗前，准确测量血压非常重要，动态血压监测可能比较准确；
· 临床医生应考虑非药物治疗方案；
· 应考虑治疗方案和药物相互作用。
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好文.值得点赞!认真学习.应用于实践!谢谢分享给广大同好!
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