ESC 2015：二尖瓣反流手术与介入治疗立场声明：推荐要点

7月7日，欧洲心脏病学会（ESC）心血管外科与瓣膜性心脏病工作组发布了有关二尖瓣反流（MR）手术与介入治疗的立场声明文件，发表于European Heart Journal。该立场声明给出了MR的影像学评估、原发性与继发性MR的治疗推荐，以及对预后评估的建议。下面是对MR手术与介入治疗、预后评估的要点总结。

声明概要

† MR手术与介入治疗需要采用多学科方法。大手术量中心、专业的心脏团队、经验丰富的术者有助于获得最佳结果。

† 手术修复是原发性MR的参照标准治疗方法。及时手术可获得较好预后和正常寿命。介入操作应该作为高危或无法手术的症状性患者的选择。

† 继发性MR的治疗选择更具争议。对于某些仔细挑选的患者，手术矫正可以改善其症状和生活质量，逆转左室重构。然而，尚无研究显示出，其相对于最佳药物治疗的明确预后获益。在缺乏术后残余MR或再发超声心动图预测指标的情况下，如果在出现严重的左室扩大之前进行，则二尖瓣瓣环成形术可以获得满意的结果。否则，优先选择保留瓣下结构的二尖瓣置换术。

† 对继发性MR行经皮缘对缘修复是减轻症状、诱导左室重构逆转的一种低危选择方法，但常常伴有残余MR和再发。该操作应保留用于那些经最佳心衰治疗（包括适当情况下心脏再同步化）但仍有明显症状、由心脏团队判断行MV手术的风险过高、满足超声心动图适用性标准，而且不存在一些合并症患者。

† 正在单纯性继发性MR患者中进行的试验，将确定经皮缘对缘修复是否在心衰管理中发挥重要作用。

† 需要开展随机研究以阐明高危患者行MR矫正相对于最佳药物治疗是否有临床和预后获益。

原发性MR治疗推荐

† 对于手术死亡率很低、大手术量中心已建立起有效性和耐久性的原发性MR，手术仍然是首选。

† 经皮缘对缘修复是无法手术的症状性和高危患者的一种治疗选择。这一高危亚组人群经皮介入治疗后的早期死亡率一直较高（高达9%），超过50%的患者1年时会有≥2/4级残余MR或再发。

† 需要开展设计合理的随机研究，以明确这一高危亚组人群的最佳治疗方法。

继发性MR治疗推荐

† 药物治疗是继发性MR的主要治疗方法。

† 由于手术死亡率较高、MR再发率较高，而且缺乏明确的生存获益，故手术的作用仍存争议，尤其是不能同时行血运重建时。

† 经皮缘对缘修复是减轻症状、诱导左室重构逆转的一种低危选择方法，但常常伴有残余MR和再发。因此，对于那些症状性、满足解剖标准、由心脏团队判断为高危或无法手术的患者，仅将其视为最佳药物治疗（包括适当情况下心脏再同步化）之外的考虑。

预后评估推荐

不可能开展头对头比较手术与经皮介入治疗的研究，因为二者是用于不同人群的互补性技术，而非替代性技术。正在开展的随机研究需要精心设计、谨慎解读，以有助于未来的循证决策：

† 终点应该严格预先确定，交叉校正。

† 预后定义和术语应遵照国际建议（包括那些专门进行经皮瓣膜介入治疗的研究）。

† 应定义并验证具体的超声心动图标准。

† 应由心脏病专科医生和心脏外科医生共同评估安全性和有效性。

- 安全性在决定手术和经皮介入方案方面发挥重要作用，有临床意义的终点应该用于策略比较。

- 患者报告的有关生活质量的结果测定应与传统临床终点结合起来，进行常规评估。

- 每一终点事件应该是相关的，并且具有相当的临床重要性。

- 当其临床并发症不明确时，不应该使用操作相关的并发症。

- 应该在预设的长期随访中评估有效性，大多数MR再发出现于手术后第1年，应谨慎解释早期预后。

- 二尖瓣修复的目的应该限定于获得一致性的预后报告。例如，手术修复之后残余2级MR不令人满意，但在经皮介入治疗之后，其常常被认为属于操作成功（尽管对预后有不良影响）。

- 反流的量或左室射血功能的微小变化不应该用于判断某种方法是否更优，没有数据显示它们对临床预后的影响。

继发性MR行二尖瓣瓣环成形术，术后修复失败或MR再发的超声心动图预测指标

● 闭合深度>1 cm

● 收缩期隆起区面积>2.5 cm2

● 二尖瓣后叶成角>45°

● 远端二尖瓣前叶成角>25°

● 左室舒张末期内径>65 mm

● 左室收缩末期内径>51 mm

● 收缩末期乳头肌间距离>20 mm

● 收缩期球形指数>0.7

行经皮缘对缘修复的关键解剖适用性标准（EVERESTII研究）

● 中至重度MR（3/4级甚至更高）

● 病变位于A2-P2区域

● 闭合长度≥2 mm

● 闭合深度<11 mm

● 连枷间隙<10 mm

● 连枷宽度<15 mm

● 二尖瓣瓣口面积>4 cm2

● 移动瓣叶长度>1 cm

行经皮缘对缘修复的不利解剖条件

● 连合区病变

● 后叶短

● 严重非对称牵引

● 抓取区（grasping area）钙化

● 严重瓣环钙化

● 裂隙

● 严重瓣环扩大

● 严重左室重构

● 反流束连合间延长较大（>50%）

● 严重黏液样变性伴二尖瓣脱垂