外科发来的恼人会诊，心内科医生该咋回？
2017-04-02 杨明烽 医学界心血管频道
接到这个题目的时候，我开始是欢迎的，因为外科经常有这样的会诊单发来：这个合并心脏病情的人，可否手术？这个话题，普遍性很好，心脏内外科和各外科都很感兴趣。但继而，细想如何落笔，就犯难了，因为这种会诊经常是很恼人的……
一
你不懂我的心
合并心脏疾病的患者进行非心脏手术，风险会高一些，这很显然。
如何进行围手术期的评估和处置，心脏病情是否构成手术禁忌？
在部分大型医院，可能这项工作是由心脏内科承担的；有些医院在评估结构性心脏病，如瓣膜病、先心病时，就由心脏外科承担，有些则主要靠麻醉科把关。
这个话题，美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲麻醉学学会(ESA)都于2014年发表了指南，国内关于这个话题，专业学会还在跟进。这两本指南，国内的传播度是比较小的，别说其他专科，就连很多心脏内外科医生也不一定知晓。
不少外科专科甚至主要是依赖辅助检查来进行术前心脏病情筛查的，心超、心电图/动态心电图、冠脉CT/造影，然后凭报告发会诊单。三尖瓣中度返流要会诊吗？室性早搏要会诊吗？冠脉轻度狭窄要会诊吗？会诊的指征宽严度看当事医生的把握。
二
我不懂你的刀
在回这样的会诊单时，心脏科的医生也是很纳闷：
有些医生常会回，此情况我科目前无特殊处理，是啊，有些病情，又不构成心脏专科的住院或者治疗指征，比如三尖瓣轻度返流。
有些医生乐于充当名词解释，把所问的异常解释一遍，比如房间隔膨出瘤。
有些则推给麻醉科，大意是麻醉能顺利麻，你外科就凭自己本事做。
有些把原则一摆，写下，注意维持围手术期血压平稳，保持循环良好。
当然，如果心脏病情真的严重，需要心脏专科处置，那还是不会袖手旁观的，比如心律慢，建议做下阿托品试验，术中帮忙放个临时起搏器，冠脉狭窄严重，术前放个支架。
但要问，这手术能不能做，心脏情况是否禁忌，除非很明确，心脏病情很严重，此时外科医生怕也早打算停了这手术了，但总归模糊的时候更多，又加上心脏科医生对特定的手术熟悉度低，对手术团队的能力不熟悉，也就没法作答，然后就归于含糊回答。
三
你到底让我怎么回这会诊
要满意作答这样的会诊，其实要梳理下，发这样的会诊的真实目的是啥？
如果外科医生的目的是，让心脏科医生落个笔，写上，心脏情况非手术禁忌，然后被理解为潜台词是，如果围手术期出现心脏病情变化，让会诊医生承担责任，那这样的动机就不太良好，最恼人。
如果是让会诊的心脏科医生，全部承担评估责任，按照目前国内的医院运行情况，怕这工作本就吃力不讨好。
如果是良好的合作态度，那才可以一起争取把合并心脏病情的病人手术风险评估好，尽量做好围手术期处置，以利外科工作的开展，提升医院的品质。
这种会诊，本就是帮忙掌掌眼，搭把手，认识了这点，发会诊时尽量做到“请”，而不是“叫”，自己懂心多一点，让心脏科的医生别太犯难，不过多劳累，相信会更好。
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