肌间沟臂丛麻醉，为什么最容易导致膈神经麻痹？

时至今天，尽管全麻等技术已经非常成熟，但臂丛麻醉仍占据重要地位。尤其是上肢骨科手术，不仅骨科医生喜欢，其实我们麻醉也很省事。然而，臂丛麻醉的并发症也时常让我们非常担心。尤其是，还没有引进超声的麻醉科，更是医院领导的不重视、不作为。

纵观麻醉技术的发展，可视化已经是大势所趋。无论目前有没有超声，该技术都应当提前掌握。

首先，我们重温一下臂丛神经阻滞的并发症：

①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能，预防与处理同颈丛阻滞。

②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。

③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸氧、待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。

④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。

⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制。必须做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒，或两侧用不同的局麻药。

毫无疑问，这些并发症都不是我们愿意见到的。然而，常在河边走哪能不湿鞋。小心再小心，也偶尔会出现情况。尤其是那个膈神经麻痹，似乎总是避不开、发生率比较高。那么，这其中有什么必然的规律吗？

从解剖角度，由于在勺状软骨水平，膈神经与臂丛神经非常接近，因此常常被同时阻滞。由此看，掌握这个部位的解剖是关键！我们来看几张图，就一目了然了：

那么，在超声下如何分辨？

找到这个切面，超声探头的位置要正确：

进行超声评估膈神经时，病人取仰卧位，头偏向对侧，可嘱病人抬头，可在超声图像上辨别

其胸锁乳突肌后缘，胸锁乳突肌后缘中下1/3 交界处为辨认膈神经的大致体表位置，此处膈神经离开胸锁乳突肌后侧行至前斜角肌前部，很容易在超声图像上识别（图16-4）。确定膈神经的大致位置后，在病人体表做出标记，将超声线阵探头放置于标记处横断面上（图16-8B）。超声图像上膈神经从胸锁乳突肌后方走出，位于前斜角肌表面（图16-3），膈神经在超声下显像为直径2~3mm的椭圆形低回声的单束状结构，周围包围着高回声的神经束膜。如果在此平面膈神经仍然太靠近臂丛神经，可向后侧及尾端方向追溯其走行远离臂丛。使用多普勒技术可轻易地识别颈内静脉，可帮助鉴别其邻近的膈神经（图16-9）。

另外，肿块、脓肿、肿瘤或者血管的分支可能混淆膈神经，应当注意鉴别。

到了这里，相信大家对膈神经都非常清晰了。有了这样的解剖空间感以及影像对照，以后在实施臂丛神经阻滞的时候，一定也能完美避开。另外，当我们有意去阻滞膈神经的时候也能游刃有余。

我们什么时候会去刻意阻滞膈神经？

当膈神经疼痛性疾病时或者顽固性呃逆时，可以考虑有针对性的进行膈神经阻滞。

很多时候，我们也时常受患者顽固性呃逆的困扰。要解决问题，就要找到原因。下表，列举了顽固性呃逆的原因：