DPP-4抑制剂与磺脲类药物治疗晚期慢性肾病2型糖尿病患者的肾脏和心血管安全性

慢性肾脏疾病（CKD）是各国（25-40%）2型糖尿病（T2D）患者中普遍存在的共病，给个人、医疗系统和社会造成巨大的健康和经济负担。对于患有CKD的T2D患者，特别是晚期CKD患者（第3b-5阶段，估计肾小球滤过率[eGFR]小于45 mL/min/1.73m²），选择合适的降糖治疗一直具有挑战性，因为此类患者更容易受到降糖药（GLA）的不良影响，如低血糖、乳酸酸中毒和心血管疾病（CVD）等。

慢性肾脏病分期

在常规GLA治疗方案中，由于乳酸中毒风险增加，eGFR小于30ml/min/1.73m2的患者禁用二甲双胍。噻唑烷二酮类药物会增加心力衰竭（HF）的风险，因此不推荐用于对HF敏感的CKD人群。由于有关其长期安全性和有效性的数据有限，α-葡萄糖苷酶抑制剂通常不被视为CKD患者的一线药物。胰岛素在CKD患者的一线设置中不是优选的，因为需要密切监测血糖水平和频繁调整胰岛素剂量。

在新型GLA治疗方案中，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂未被批准用于eGFR小于30ml/min/1.73m2的患者。胰高血糖素样肽-1受体激动剂在CKD患者中的安全性尚不确定，患者可能因其高成本和可注射制剂而犹豫使用。因此，患有晚期CKD的T2D患者的降糖治疗选择可能仅限于磺酰脲类药物（SUs）、美格替尼类药物和二肽基肽酶-4抑制剂（DPP4）。DPP4is和SUs是CKD患者最常用的两种GLA。在该人群中，DPP4通常是优选的，因为其低血糖和中性心血管效应的风险相对较低。SUs是低成本的替代品，但由于低血糖风险增加，需要密切监测血糖。

迄今为止，尚未有研究评估DPP4与晚期CKD T2D患者的主要肾脏和心血管结局之间的相关性。在此背景下，有研究评估了DPP4is和SUs与晚期CKD T2D患者的肾脏、心血管和住院低血糖结局之间的相关性，为该人群降糖治疗的临床决策提供信息。

研究者利用了国家健康保险研究数据库。2011-2015年期间，确定了稳定使用DPP4或SUs的T2D和晚期CKD（3b-5期）患者，并随访至2016年12月31日或患者死亡。主要结果为复合肾结局。次要结果包括住院心力衰竭（HHF）、主要心血管不良事件（MACE）、住院低血糖和全因死亡。子分布危险模型用于评估治疗对临床结果的影响。

结果共分析了1204对DPP4i和SU用户的匹配对。与SUs相比，DPP4is在复合肾结局、HHF、三点和四点MACE【风险比（95%CI）：1.10（0.93–1.31）、1.11（0.95–1.30）、0.97（0.79–1.19）和1.08（0.94–1.24）】风险方面没有显著差异，但降低了住院低血糖（0.53（0.43–0.64））和全因死亡（0.71（0.52–0.96））。

意向治疗下研究结果的事件率（/100人年）和风险比（95%CI）的初步分析

总之，在T2D和晚期CKD患者中，使用DPP4is与SUs在肾脏和心血管结局方面具有可比的安全性，且降低住院低血糖和全因死亡的风险。DPP4is可能是T2D和晚期CKD患者的首选，对心脏功能的定期监测在HHF风险较高的人群中仍然至关重要。

参考文献：Yang CT, Lin WH, Li LJ, Ou HT, Kuo S. Association of Renal and Cardiovascular Safety With DPP-4 Inhibitors vs. Sulfonylureas in Patients With Type 2 Diabetes and Advanced Chronic Kidney Disease. Clin Pharmacol Ther. 2021 Aug;110(2):464-472. doi: 10.1002/cpt.2262. Epub 2021 May 11. PMID: 33866549.