一文解读：凝血机制、凝血四项、影响因素！

一，凝血机制

凝血过程通常分为：①内源性凝血途径；②外源性凝血途径；③共同凝血途径（图3－2）。现已日益清楚，所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的，而是互有联系，这就是进一步说明凝血机制的复杂性。在生量条件下，凝血因子一般处于无活性的状态；当这些凝血因子被激活后，就了生了至今仍公认为的“瀑布学说“的一系列酶促反应。

1．内源性凝血途径：

内源性凝血途径是指从因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF3Ca2+复合物形成后激活因子X的过程。<br /> 当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，因子与带负电荷的内皮下胶原纤维接触就被激活为Ⅻa，少量Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶，后者又可与HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa 又同时激活因子Ⅵ，在此阶段无需钙离子参与。继之，Ⅵ与Ca2＋、因子Ⅷ和PF3共同形成复合特，从而激活因子Ⅹ为Ⅹa。内源凝血时间延长；但病人体内缺乏这些因子时并不发生出血症状。而当因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时则可见于各种血友病并有凝血时间延长。由于内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。但最新的研究表明，可能并不需在内源性凝途径中因子Ⅶ的接触激活这一过程，内源凝血途径是由外源凝血启动后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ开始的。

2．外源性凝血途径：

是指从因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶa-Ca2+-TF激活因子Ⅹ过程。当组织损伤后，释放因子，它与钙离子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成复合物，使因子X激活为Xa。TF与因子Ⅶ结合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa与TF的结合有相同和亲和力；TF可与Ⅹa形成复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。一般认为，血液凝固晨，首先启动外源凝血。尽管维持时间短，但由于TF广泛存在于各种组织（以脑、肺、胎盘中含量最多）所以一旦进入血液，因其含有大最磷脂而极大地促进了凝血反应。 研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。内源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa则可激活Ⅻ，从而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。内外凝血源途径的互相交叉启动，显示出机体灵活而的凝血机制。

3．凝血共同途径：

从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。

①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF3与钙离子组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶原酶。

②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。

③纤维慢白形成：纤维蛋白含有三对多肽链，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B中水解后除去，转变成纤维蛋白单体，能溶于尿素或溴化钠中，是可性纤维蛋白；同时，凝血酶又激活因子，后者使溶性纤维蛋白发生交联而形成不溶的稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块。至此凝血过程才全部完成。

在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反应过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负电荷反馈调节，以防止不适当的过度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可极大加速凝血过程。但受损部位纤维蛋白凝块的形成又必须受到制约而不能无限制扩大和长期存在。这一作用由体抗系统和纤溶系统调节控制。在凝血的过程中，除了正反馈作用外，同时也存在负反馈作用调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制特的负调节作用。TFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物，从而隔断外源凝血，可能这就是源凝血首先启动但维持时间较短的一个原因。

二，凝血四项

凝血四项，是临床检测凝血功能的常规项目，包括PT、APTT、凝血酶时间（TT）及血浆纤维蛋白原。

1. PT

PT是检查外源性凝血因子的一个过筛试验，用来检测有无先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII、X因子的缺陷或是否存在相应的抑制物。此外，可用于监测口服抗凝剂的用量，作为监测口服抗凝剂的首选指标。

PT延长见于先天性因子（II、V、VII、X因子）缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。临床上，获得性PT延长常见于弥散性血管内凝血（DIC）、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病等，或者是血循环中有抗凝物质以及抗II、V、VII、X因子的抗体。PT缩短见于先天性V因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。

INR是由PT衍化出的国际标准化比值，是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（由厂家表定）。虽然用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异大，但是INR值相同，这样增加了结果的可比性，故常用INR来监测口服抗凝剂的用量。

2. APTT

APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，可证实有无先天性或获得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子的缺陷或是否存在相应的抑制物。同时，APTT也可反应Ⅻ因子、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。心内科临床常用抗凝药物肝素，其作用途径主要是通过内源性凝血途径，所以，APTT是监测普通肝素的首选指标。

APTT延长见于VIII、IX和XI因子的血浆水平减低，如血友病，也见于严重的凝血酶原（II因子）、V因子、X因子和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症，或口服抗凝剂、应用肝素等。此外，纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶亢进，以及血循环中有纤维蛋白降解物或血循环中有抗凝物质，如抗Ⅷ或Ⅸ因子抗体，也会导致APTT延长，如系统性红斑狼疮。

APTT缩短见于高凝状态，如DIC高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。还可见于血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

3. TT

TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，可见于系统性红斑狼疮、低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物增多如DIC、原发性纤溶等。血标本有微小凝块或钙离子存在时，会导致TT缩短。

4. 纤维蛋白原

纤维蛋白原是凝血过程中的主要蛋白质。纤维蛋白原水平增加往往是机体的一种非特异性反应，应激情况下、妊娠晚期或月经期会出现血浆纤维蛋白原水平升高。此外，感染、无菌性炎症、放射治疗等也会引起纤维蛋白原升高，多见于急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等疾病。

血浆纤维蛋白原水平减少可见于DIC和原发性纤溶症，如重症肝炎和肝硬化，也见于蛇毒治疗和溶栓治疗，因此，纤维蛋白原也是此类治疗的监测指标。

三，凝血四项的影响因素

凝血四项检测的标本需要专用的抗凝剂，抗凝剂过多是导致PT、APTT延长的重要原因之一。此外，样本血量也会对结果产生影响，有研究报道标本的血液量增加0.05 ml可使凝固时间缩短，减少0.5 ml可使凝固时间延长。目前可采用抗凝剂真空采血管，自动定量，尽可能避免检验结果异常导致患者诊断和治疗延误。

凝血检验标本抽取后如果未摇匀或摇匀不充分，会导致血标本和抗凝剂不能充分混合，出现凝固或小凝块，凝血因子消耗过多引起凝血四项异常。因此，采血后应立即轻轻翻转摇匀，血液充分抗凝，尽可能避免凝血因子消耗或激活导致检测结果异常。

除了采血过程对凝血四项检测的影响之外，血液在离体之后自身也在发生变化。存放方式和时间不同，凝血因子逐渐消耗引起的检验结果也不相同。低温存放时，血小板和部分凝血因子会受损伤，使PT、APTT结果缩短。所以，标本不宜冷藏，需在室温下立即送检，应在抽血后3小时内检测。此外，血浆标本的离心速度和时间、仪器设备以及试验人员也会导致凝血结果存在不同程度的偏差。

临床实践中，抗凝剂比例不合适、室温储存时间过长等常见原因均会影响检测结果的准确性和可靠性。所以，在采集和检测中尽量控制这些因素对实验结果的不良影响，是保证凝血四项检测结果准确的关键，也是临床医师正确判断凝血功能的前提。