问诊分析：病人太难了！看诊了近30位专家仍讲不清楚到底良性还是恶性！！

前言：检查发现肺肺结节，实性密度的是难点。如果良恶性难定，通行的做法肯定是多看几位医生，听听多数人的意见，可是如果线下看了10多位专家，线上又问了过20位专家，约30来个医生也无法说清楚到底良性还是恶性，考虑肺炎积液、痰栓、脂肪组织、肉芽肿、支原体肺炎、陈旧疤痕、碳末沉积，也有说新生物、炎性、恶性不除外等模棱两可的。当然处理意见有叫穿刺的、有叫随访的、有叫开刀的，让人眼花缭乱！关键是线下就诊大专家都很忙，没有时间对比多次检查细节，一般只说结论，不说理由！这可叫病人怎么办？太难了！今天分享的这位结友是近日问诊的，太有代表性，太难了，我马上推开其他公众号要发布的文章，先来说说他的这事，希望能给他更为清晰的意见。

病史信息：

基本信息： 

男性， 56岁。

主诉：

发现肺部结节1年余。

现病史：

患者诉2022年11月检查胸部CT提示1.双肺上叶尖后段少许纤维陈旧灶，双上胸膜少许粘连增厚。2.左肺下叶背段实性小结节（PNI-RADS IIIb级，建议3月随访复查。3.左肺下叶前段不规则结节，PNI-RADS IIIa级，建议3月随访复查。23年2月复查胸部CT提示1.左肺下叶背段小结节，新生物不除外，建议密切随诊复查。2.双肺尖纤维硬结钙化灶；3.左肺上叶小斑片影，轻微炎症可能，建议随诊(结节13mmx9mm的位置在左肺上叶，7mmx7mm的位置在左肺下叶)。23年7月，24年2月复查胸部CT均提示双肺情况变化不大，曾口服过莫西沙星12天，目前没有用药，诉曾多次就诊多家医院，意见不一，诉无特殊不适，患者担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。

希望获得的帮助：

求叶主任诊断本次左肺上叶和下叶的结节：1、分别是良性还是恶性？2、是按某大医院专家建议立即手术还是随访？3、是否可以先穿刺活检？穿刺上叶与下叶的肺结节，哪个风险更大？4、如手术，两个结节是否同时切？是楔切还是段切？5、是否需要“1024靶扫”、PET-CT、三维重建等确诊？

结友留言：

总体情况：

2022年11月首次发现：左肺上叶肺结节13mmx9mm，左肺下叶背段肺结节7mmx7mm。2023年2月、2023年7月、2024年2月复查，每次报告均为无明显变化。

就诊经历：

经北京、上海、四川、重庆等大医院医生、专家诊断说法不一。

• 有的说应立即手术，有的说应继续随访。

• 有的说是斑片影，有的说是混磨，有的说是实性肺结节。

• 有的说有变大变实。有的说是吸气影与呼气影及不同设备的个别层面微小误差。并无变大变实。

• 有的说有空泡、分叶、毛刺、凹陷、牵拉、膨胀、血管穿行、受累、支扩等恶性症像。有的说无这些恶性症像。

• 有的说是粘液填塞，有的说是肺炎积液、痰栓、脂肪组织、肉芽肿、肺结核、支源体等肺炎、肺炎旧痕、碳末沉积……等等。

• 有的说上叶的肺结节风险大，下叶的风险小。有的说法相反。

• 有的说应对上叶的穿刺活检，有的说应对下叶的进行活检。

• 有的说实性肺结的体积150天会倍增。而此上叶和下叶结节是实性的，450天也没倍增，应当良性。

• 有的是新生物……不出外，等模疑两可，的诊断！

问诊原因：

现我很无助，也很无奈。近一年来每天看叶建明主任的科普。觉得叶主任不仅说结论，而是还特别详细说明道理，为什么是恶，为什么不是恶，这点，特别让人信服。特别是，我已介绍了两个结友问诊过叶主任。这两个结友按叶主任的诊断进行了手术，术后的大病理与叶主任术诊断完全一致，包括良恶性的判断、亚型、是否转移。让我和另两个结友，对叶主任的诊断都十分敬佩。最好也能详细分析，写成科普文章，广泛传播。非常感谢！

影像展示与分析：

左上实性结节，边缘缺乏膨胀感，邻近胸膜牵拉不明显。

左下实性结节，似乎有异常增粗的血管进入，并有细支气管扩张，表面不平，边缘毛糙，似恶性样子。

左上病灶随访无明显进展。

左下病灶也无明显进展。

最近2024年2月的片子左下病灶毛刺显长，膨胀性仍不明显。

左下病灶与前相仿，没有明显增大进展。

但病灶边缘层面是磨玻璃密度，而且轮廓与瘤肺边界清楚，更符合恶性些。

上叶病灶有的边缘过于平直，且长条状。

上叶主病灶最大层面的冠状位是形态不规则的，有血管进入。

主病灶矢位位上毛刺偏长，病灶非中心而是边缘位置有扩张的细支气管。

主病灶矢状位毛刺显长，膨胀性不明显。

次病灶冠状位边缘略显模糊。

次病灶矢状位密度较高，邻近支气管扩张，非在病灶中间部位。

上叶他处有斑片影，考虑炎性。

上叶胸膜下有实性小结节，边缘平直，考虑良性。

我的回复意见：

我最先看2024年2月份的，觉得左肺上叶主病灶实性，毛刺感觉偏长，膨胀性不是很厉害，不太好定；左肺下叶病灶，有血管进入并异常增粗，粉色箭头所指的层面有磨玻璃成分，以及病灶内细支气管扩张，感觉这个病灶更符合恶性一些。如果次病灶是恶性，那么上叶的主病灶也可能是恶性的，因为机体致病的因素是一致的。但是再返回去看2022年11月份以及2023年7月份的片子，两个病灶都说不上有明显的进展，至少不显著。而如果是恶性的病灶是实性的，按道理来说应该会有所进展。我们再回头去看2024年2月的影像，想从细节上再找找有什么特点。第一、右肺有两处实性的病灶考虑是炎症性的，就是我截图绿色框起来的地方。其中一处小而圆，另一处片状，比较散在。那如果右边是炎症的情况下，左肺当然同样致病因素导致的感染性可能性就大为增加；第二、主病灶冠状位与矢状位，红色箭头所指的向恶性，红色框起来的也像恶性。但是蓝色箭头所指的以及蓝色框起来的这个四角看，边缘过于平直，而且偏长条。紫色框起来这个层面看，病灶膨胀性不够，毛刺偏长，感觉与恶性不太符合。第三、次病灶的矢状位，实性的成分收缩力并不强的情况下，靠病灶边缘处的支气管有扩张，这和肿瘤收缩牵拉导致的扩张解释不太通。所以我总体上的感觉是慢性炎症的可能性要大于恶性。建议：1、半年复查薄层CT，或者最好能够来杭州靶扫描看看影像细节信息；2、也可以考虑petct检查，如果代谢不增高，先随访；如果代谢增高，思想上有顾虑的话，考虑手术也是可行的。如果手术，建议下叶背段切除加上叶楔形切除加纵隔淋巴结采样。还有一个考虑是：先做上叶楔形切除，送快速切片如果报是慢性炎，下叶次病灶不动它，这样创伤非常小，肺损失不多，诊断八九不离十。如果主病灶慢性炎，下叶次病灶基本上应该也是同样性质。个人稍微倾向保守点，半年靶扫描之后再定。意见供参考！

结友再提供相关就诊经历：

1、2022年11月，因右边肋按压痛（某地人民医院A医院认为是肋间神经痛），在该医院首次照ct，发现左肺上叶13mmx9mm肺结节，下叶7mm肺结节，胸外科称已达手术指征，叫立即办理入院手续，立即手术。当天我姐（某地第六人民医院B医院医生）找人看后，认为无家族遗传，无吸烟等高危因素，排除炎性可能，可以3个月复查。

2、2023年2月，到某市某省级医院C医院复查，该院多个医生认为，恶性可能性大，建议立即手术。同月，某医科大学附属一院D医院医生认为80%为恶性，建议立即手术。同月，某市另一省级医院E医院医生认为13mm大的实性，3个月无变化，应继续随访。次月，某地某医院F医院（全国无比著名）医生认为无恶性像，80%为良性，建议排查结核、肺炎等，结核排查结构是，皮试为结核强阳性，其他为阴性，不能确定为结核，建议排查其他肺炎症。

3、之后通过熟人、好大夫在线，问诊过北大附属、天坛、上海胸科等医院的医生，有的说是粘液填塞、有的说有树芽征，有的说是斑片影，有的说是混磨，有的说是实性肺结节。有的说有变大变实。有的说是吸气影与呼气影及不同设备的个别层面微小误差。并无变大变实。有的说有空泡、分叶、毛刺、凹陷、牵拉、膨胀、血管穿行受累、支扩等恶性症像。有的说无这些恶性症像。有的说是肺炎积液、痰栓、脂肪组织、肉芽肿、支源体等肺炎、肺炎旧痕、碳末沉积……等等。有的说上叶的肺结节风险大，下叶的风险小。有的说下叶风险大。有的说应对上叶的穿刺活检，有的说应对下叶的进行活检。有的说是新生物、炎症、恶性不除外等模疑两可的诊断！有的说实性肺结的体积150天会倍增，而此上叶和下叶结节是实性的，450天也没倍增，良性可能性大，可6个月复查一次，“敌人不动我不动，敌乱动我即动”。

总体上，在线问诊的放射科医生绝大多数认为是炎性，线下胸外科绝大多数建议立即手术。

线上问诊经历

就诊了近30位医生。

影像连续层面细节再分析：

左上叶病灶：

病灶出现的层面，发现其是实性密度，偏长条，缺乏膨胀性，毛刺偏长且细。

病灶毛刺细长，没有收缩力。

上图显示不单毛刺细长，而且邻近天蓝色箭头所指处另有偏长条，边缘不平的阴影。

黄色箭头示病灶边缘有扩张的细支气管；天蓝色箭头示病灶散在，另有中心点；紫色箭头示病灶毛刺细长，缺乏收缩力；砖色箭头示病灶边缘向内凹陷，没有膨胀性。

紫色箭头示病灶毛刺细长，缺乏收缩力；砖色箭头示病灶边缘向内凹陷，没有膨胀性；黄色箭头示病灶边缘区域的扩张细支气管；蓝色箭头示相应胸壁侧有增厚，但无明显牵拉。

紫色箭头示病灶毛刺细长，缺乏收缩力；砖色箭头示病灶边缘向内凹陷，没有膨胀性；蓝色箭头示相应胸壁侧有增厚，但无明显牵拉。

病灶多处有纤细毛刺。整体缺乏膨胀性，也缺乏收缩力。

病灶边缘向内凹陷，毛刺细长不锐利。

病灶无膨胀感，毛刺细长。

形态不规则，密度不是很高，边缘缺乏膨胀，也无显著收缩力，毛刺细长。

紧贴胸壁处也无牵拉。

病灶整体显散，边缘虽不平但无张力，也无收缩感。

病灶边缘区散在，更像纤维增生灶些。

边缘区域纤维条索状。

上图更是显得散在、条索状以及斑点状，没有聚拢性。

左肺下叶病灶：

病灶在支气管边上出现，密度过高，且贴着支气管壁。

较前一层面略有膨胀，边缘非常光滑。

呈结节状，但边缘光滑，边界清楚。

病灶边缘平直，缺乏膨胀性。上图似四边形，不是圆形或类圆形形。

开始出现血管，但血管怎么会从病灶处出来呢？且由粗到细很明显。

上图其实是实性小结节与血管重叠在一起的样子。

结节表面边缘非常光滑。

上图见有血管进入，边上有少许磨玻璃密度出现。

桔色箭头示血管与病灶的关系，好像在结节处转了个弯的样子。深褐色箭头示病灶与血管间似仍存在间隙的。

病灶收缩力不强，但邻近的细支气管明显可见，按理说收缩力不强不至于导致邻近的细支气管扩张的。紫色箭头示毛刺细长不锐利；桔色箭头示血管走向病灶但又像没有进入病灶；深褐色箭头示血管与病灶间仍有间隙存在。

上图层面是像恶性点的。

细支气管扩张与病灶边缘略糊。

病灶不同的两侧都有细支气管扩张。显然这样的密度与形态与其收缩力是不成比例，较难解释的。

病灶密度略高，有细支气管扩张。

边缘区磨玻璃成分，轮廓较清。

此层显得像磨玻璃密度。

边缘区的样子。

影像再考虑：

当我们逐一图像去分析，就会发现有些特征是用恶性无法解释的，比如：1、病灶密度高，但收缩力不强，而病灶边上的细支气管却有明显扩张；2、实性成分，血管走向病灶但却不进入，反而转个弯离开了；3、边缘区磨玻璃成分轮廓略糊，边界欠清，这与肿瘤的磨玻璃不相符合；4、邻近胸膜很近也无牵拉凹陷；5、毛刺存在但过于细长而不锐利。再加上随访对比：1、实性却无明显进展；2、病灶不同层面不同时期均无膨胀感与收缩力；3、两肺其他部位有考虑慢性炎的病灶在，按同样致病因素或同样致癌因素去考虑，也是与肿瘤不符合的。所以我的判断是：基本上不会是肿瘤性质，而是慢性炎及纤维增生性质，可随访复查。

感悟：

这类实性结节，不单是患者很难，医生的不一致意见让患者无法选择，其实对于医生来讲也很难。要下良性或恶性的结论都怕误判，所以给出“既可能良性，也可能恶性；或者考虑良性可能性大，但恶性不能排除；或者考虑恶性可能性大，但也可能是良性”这类的意见也就能够理解与接受的了。可是如果希望能判断更接近于事实真相的结果，细节的影像分析与结合病史能不能解释得通是很重要的。当然我今天这样的分析也不能说百分之百必为良性，更无必要打包票，但我想一是通过逐层分析来看，良性的可能性大得多；二是从随访无明显进展来说，再观察的风险肯定不会是很大。这也是我一直强调的不要从术后病理来反推，而是从风险高低还能不能再随访来决定的要旨所在。