协和整形专栏：MD Codes注射的动态解剖学理解
2023-05-18 肉毒毒素btxa 网络 发表于上海
本研究旨在通过尸体解剖和超声成像为MD CodesTM提供详细的解剖学指导。
引言
MD CodesTM体系是一种医学编码，代表注射玻尿酸的特定解剖亚单位，其特点有：（1）同时解决多个面部美学单位，而不是仅针对某单独的美学单位；（2）定点小剂量注射，细致塑造面部轮廓；（3）适用于不同临床场景的几种注射方法:针或钝针注射；扇形、线性、团注（圆点）和等分（间隔）注射；浅层和深层注射相结合；（4）双平面原理:填充深层结构以实现支持表层结构的效果，与填充表层结构以实现轮廓细化的效果相结合。
乔雅登注射大师Maurı´cio de Maio教授于2020年5月在Aesth Plast Surg杂志上首先发表了MD CodesTM的指南性文章，详细介绍了其注射步骤、部位、剂量，但尚未详细阐述其解剖学原理。在提供面部结构的实时图像方面，超声是一种方便且强大的工具，可帮助医师了解面部解剖结构、识别注射位置并避免损伤重要血管神经。因此，本研究旨在通过尸体解剖和超声成像为MD CodesTM提供详细的解剖学指导。
涉及的MD CodeTM技术
CK1
注射部位为颧弓，提升外侧颊部及眉部，为下睑部提供支撑，眼角提升。锐针注射，垂直进针达骨膜。注射3个点位，间隔0.5cm，每点0.1ml juvenederm Ultra Plus。
CK2
注射部位为颧骨最高点，增强颧骨立体度，用于中面部提升，眼角提升。锐针注射，进针达骨膜。建议0.2ml juvenederm Ultra Plus。
CK3
深层注射支撑结构，改善容量缺失；浅层注射充盈下睑内侧与颊部内侧皮肤，改善泪沟。锐针注射，进针达骨膜，建议0.3ml juvenederm Ultra Plus。钝针填充浅层脂肪垫，建议0.1-0.2+0.05*4=0.3-0.4ml juvenederm Ultra。
CK8
改善面颊凹陷，改善颧骨下及耳前体积缺失。钝针浅层扇形平铺。建议0.3+0.25*2=0.8ml juvenederm Ultra Plus。
NL1
注射部位为鼻基底最凹陷处，锐针注射，进针达骨膜。建议0.3ml juvenederm Ultra Plus。
NL1+NL2+NL3
钝针浅层平铺。建议每点0.1ml juvenederm Ultra，共0.3ml均匀平铺。
材料和方法
10具新鲜的女性尸头（平均年龄，72岁；年龄范围，62-83岁）用于模拟MD CodesTM技术。将填充剂（Juvederm，Allergan，USA）和吲哚菁绿（Yichuang，Dandong，China）以20:1的比例混合，并注射到这7个位点中。整个注射过程均由超声记录，以帮助操作者更好地了解注射部位的解剖结构以及注射过程中目标位点的动态变化。对ck1-ck3、ck4和NL1-3进行从皮肤到骨膜的解剖，观察其解剖组成和特征。所有标本均完好无损，无外伤或手术迹象。本文中展示的所有图像均由B型超声（E-cube 7，Alpinion，Korea）采集。
CK1
ck1的第一针定位于颞颧缝，也就是颧弓最凹陷处。
ck1的解剖标志是颧弓。ck1以上水平解剖层次由浅至深为皮肤、皮下脂肪、颞肌筋膜、无名筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫和颞肌。皮肤至骨膜的厚度平均值为1.19 cm。Ck1以下水平解剖层次由浅至深为皮肤、皮下脂肪、SMAS、腮腺筋膜、咬肌、腮腺和咬肌。颧韧带和咬肌筋膜附着于颧弓下缘。
随着年龄的增长，颧弓变得更加突出，脸颊更加凹陷。Maurı cio de Maio提议将高强度的HA注射到颧韧带的深层，小剂量、圆点注射HA（一般为3-5个点）的作用类似于“大头钉”，将颧韧带固定在骨膜上，帮助支撑下眼睑。注意在注射前将皮肤向头侧和后侧牵拉，再行注射。操作者可用手指触诊颧弓上缘和下缘，以避免填充物移位进入颞区或咬肌区。
CK2
Ck2的解剖标记为颧骨最高处。由皮肤、皮下脂肪、SMAS、深层脂肪垫和骨膜组成。深层的脂肪垫为SOOF外侧部分，特点是软组织较少，随年龄增长萎缩。因此，与ck1相似，少量填充剂即可起到改善容量缺失和提升的双重作用——提升外眼角和支撑下眼睑。
CK3
浅层注射（线性注射）
SOOF和DMCF的萎缩和下移是造成中面部“Y形”衰老外观的主要原因，是Ck3的注射目标。可以用线性注射和垂直注射两种方式到达这两个脂肪室中。DMCF位于颧大肌的内侧，分为内侧和外侧两部分，在衰老过程中更早萎缩。SOOF位于眼轮匝肌下方，呈新月形，上与眼轮匝肌保留韧带接壤，下与颧保留韧带接壤。颧皮韧带将SOOF和DMCF分开，形成颧颊沟。调整针头方向朝颧颊沟上方走行，则补充SOOF的容量，若朝颧颊沟下方走行，则补充DMCF的容量。如果追求更加自然的外观，建议以DMCF为主。如果追求以更少的填充物达到更显著的效果，建议以SOOF为主。
深层注射（垂直注射）
ck3的解剖层次包括皮肤、浅层脂肪层、SMAS、深层脂肪垫、骨膜。从皮肤到骨膜的平均距离约为1.21 cm。从皮肤到深层脂肪垫的上界的距离为0.87厘米，到下界的距离为1.30厘米。深层脂肪垫的平均厚度为0.46厘米。
CK8
鼻基底和鼻唇沟
鼻基底随年龄增长逐渐凹陷，其深面有梨状间隙（the pyriform space），一个直径为1.1*0.9厘米的倒三角形，是补充容量的主要目标。其边界由鼻中隔降肌、眼轮匝肌深层脂肪、上唇提肌和上颌前间隙组成。梨状孔是NL1的注射靶点，超声测量皮肤至骨膜的平均距离为1.08 cm。测量上1/3 NLF和下1/3 NLF处从皮肤到皮下脂肪层底部的平均厚度，分别为0.64 cm和0.66 cm。切除皮肤和SMAS后，可以看到目标梨状间隙和皮下脂肪层充满填充物。
参考文献
Li Z, Xia Z, Qiu Z. Studying Dynamics of Mid-face Lifting During Hyaluronic Acid Filler Injection Using Ultrasound Imaging. Aesthetic Plast Surg 2022 Dec 19. 10.1007/s00266-022-03221-x
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