病例讨论:肾功能不全患者用药

作者：第四军医大学唐都医院药剂科 钱晓宏 来源：中国医学论坛报

　　病例介绍

　　一般情况

　　患者男性，65岁，70 kg，主因“咳嗽、咳痰伴发热、胸闷、恶心1周”入院。患者1周前咳嗽、咳痰、发热，伴有胸闷不适、恶心，在外院接受抗感染治疗（具体用药不详），症状未见好转，为进一步治疗来我院就诊。患者既往高血压病10余年，降压药物为比索洛尔（5 mg/d）和苯磺酸氨氯地平（5 mg /d）。

　　入院体检：体温38.5℃，血压150/110 mmHg。胸片示：两肺可见大片状密度增高影，考虑肺部感染。血常规：白细胞计数为16.4×109/L，中性粒细胞百分比为89%。肾功能：血尿素氮（BUN） 7.5 mmol/L，血肌酐（Cr） 122 μmol/L。

　　入院诊断：肺部感染、高血压2级、慢性肾功能不全代偿期

　　治疗经过

　　入院当日：送检痰液做细菌培养和药敏实验，给予哌拉西林钠/他唑巴坦钠 2.5g ivgtt bid，降压药物未做调整。

　　第3天：患者体温38.7℃，血压105/75 mmHg，腹泻（水样便），给予“蒙脱石散剂”口服治疗。血Cr 135 μmol/L。药敏结果：铜绿假单胞菌，对亚胺培南/西司他丁、美罗培南敏感。抗菌药物改为：亚胺培南/西司他丁 0.5 g ivgtt bid，同时监测肾功能。继续维持原降压方案。

　　第4天：患者腹泻加重，并出现乏力、恶心的症状。体温39.0℃，血压95/60 mmHg，停用降压药物，血Cr 290 μmol/L。亚胺培南/西司他丁剂量调整0.25 g ivgtt bid，同时监测肾功能。

　　第5天：患者腹泻有所好转。乏力、恶心症状加重。体温39.0℃，血压90/60 mmHg，血Cr 593 μmol/L，考虑其原因为低血压和感染导致肾功能受损，给予血液透析治疗。调整亚胺培南/西司他丁剂量，在血液透析后补充1次用量（如果下次剂量预定在4小时内给予，则不补充用量）。

　　第14天：患者感染得到控制，体温恢复正常；血压140/110 mmHg，嘱出院后继续服用降血压药物。共接受4次血液透析治疗，血Cr 128 μmol/L，次日出院。

　　需要调整的药物

　　需要调整剂量的药物 肾功能不全可能显著改变药物及其活性（或毒性）代谢产物的药物代谢动力学。 对于主要通过肾脏代谢和排泄的药物，应注意调整用药剂量，如吲达帕胺、 亚胺培南/西司他丁钠和地高辛等常用药物。此外，对于药物或活性代谢产物治疗指数窄、血浆蛋白结合率和肝清除率均高的药物，亦须注意用药的安全性和有效性。

　　无须调整剂量的药物 此类药物包括：①具有宽治疗指数；②主要通过肝代谢和胆汁排泄消除的药物；③ 主要通过肺排泄的气态或挥发性药物；④单次给药的药物；⑤单克隆抗体。这类药物的特点是不通过（或不主要通过）肾脏排泄，包括托拉塞米、异氟烷、利妥昔单抗等。但值得注意的是，第1类药物在严重肾功能不全时仍须适当调整剂量。

　　调整药物剂量的方法

　　药物剂量调整方法 血清肌酐是现在国际公认的肾功能标记物，通过其可以算得肾小球滤过率（GFR）和内生肌酐清除率（Ccr），作为调整药量的依据。由于药品说明书中剂量调整的依据既有肌酐清除率，又有肾小球滤过率，故我们需要选择不同计算公式（如Cockcroft 公式和MDRD 公式）。此外，根据肾功能计算软件，选择适当公式并输入参数，可方便、快捷和准确计算患者肾功能。

　　透析患者的剂量调整方法 对于透析的患者，其药物的排泄会受多种因素影响，具体包括：①药物因素，如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；② 透析因素，如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积，透析液流速等；③ 血液、透析液成分阻力；④其他因素。通常药物分子量<500D、水溶性好、分布容积<1L/kg、血浆蛋白结合率低的药物，易被透析所清除。透析时药物剂量调整方法分为时间依赖型（给药剂量不变，计算给药时间间隔）和剂量依赖型（给药间隔不变，计算单次给药剂量）。

　　注意事项 此类患者用药注意事项包括：首选肾毒性小的药物；避免与有肾毒性药物的联合用药；药物剂量及时根据血清肌酐调整；透析患者考虑药物排泄率的变化。