复发高级别矢状窦旁脑膜瘤的显微外科手术治疗

高级别脑膜瘤主要发生于大脑凸面、矢状窦旁和蝶骨嵴，影像学表现水肿明显，强化不均匀，无脑膜尾征强化等，具有较高的复发倾向。发生于矢状窦的高级别脑膜瘤易侵犯、浸润矢状窦和功能区脑组织，导致手术难度大，全切除困难。山东大学齐鲁医院（青岛）神经外科2014年1月-2018年10月应用神经电生理联合导航血管融合成像技术辅助显微手术切除8例复发高级别矢状窦脑膜瘤，将病人的手术效果和预后情况汇报如下。

1.对象与方法

1.1临床资料

男5例，女3例；年龄46～73岁，平均59.1岁。首次和再次手术间隔时间2个月～4年，平均19.1个月；术前KPS评分为40～100分，平均（76.5±18.2）分。首次手术SimpsonⅡ级切除4例，Ⅲ级切除1例，Ⅳ级切除3例。首次术后病理：不典型脑膜瘤4例（WHOⅡ级），脊索样脑膜瘤1例（WHOⅡ级），横纹肌样脑膜瘤1例（WHOⅢ级），间变型脑膜瘤2例（WHOⅢ级）。

1.2临床表现

以头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状为主5例，肢体活动障碍及偏瘫6例，癫疒间发作3例，双眼视力下降2例，言语不畅1例。

1.3影像学检查与影像融合（图1）

1.3.1MRI、MRV扫描及增强扫描：显示肿瘤部位、瘤周水肿程度及功能区受累情况。MRV血管成像扫描图像经过三维重建处理后，清晰显示矢状窦通畅受压、闭塞及引流静脉走行等情况。

图1 复发左额顶矢状窦横纹肌样脑膜瘤病人手术前后影像学检查。1A~1D术前基于MRI的肿瘤与血管融合；1E、1F术后MRI影像

1.3.2神经导航：使用Stealth Station S7导航系统（德国Brainlab公司），将MRI、MRV影像传到导航工作站，通过软件自动融合，获得矢状窦构造、其与肿瘤位置的关系及肿瘤对矢状窦侵袭或压迫情况。本组1例仅累及矢状窦前1/3，余7例皆累及矢状窦中部或中后部，并压迫中央沟周围功能区。

1.4手术方案

根据肿瘤与血管影像融合结果，设计手术方案和切口范围，在沿用原手术切口基础上，沿中线做适当延伸；通过掌握肿瘤基底部矢状窦特征，为术中处理矢状窦附着处肿瘤提供参考依据。如果首次术后颅骨得到保留，需要合理运用原手术骨孔，或者在矢状窦旁两侧对称钻孔，仔细分离骨孔处硬脑膜，使用铣刀注意保护硬脑膜、矢状窦及可能入窦的静脉，显露上矢状窦及肿瘤的前后极仔细止血，矢状窦的出血予以小功率电凝止血或明胶海绵压迫止血。

显微镜下切开硬脑膜，由于二次手术时硬脑膜与脑皮质多紧密黏连，进行硬脑膜切开的时候，特别注意皮质和皮质静脉的保护，包括使用N20神经诱发电位监测运动功能区的电位变化。仔细锐性分离并保护瘤周皮质入窦静脉，无张力牵开脑组织，首先处理肿瘤的基底部，切断肿瘤部分血供，瘤内充分减压，利用蛛网膜自然界面，无牵张分离肿瘤包膜使之与周围脑组织游离，完全切除该部分的肿瘤。

2.结果

2.1矢状窦受侵犯程度

6例侵犯矢状窦腔和矢状窦壁，其中5例矢状窦未完全闭塞；余2例仅侵犯矢状窦壁和大脑镰。

2.2肿瘤切除程度

侵犯矢状窦腔和矢状窦壁的6例，SimpsonⅡ级切除4例，Ⅲ级切除2例；仅侵犯矢状窦壁和大脑镰的2例，其中SimpsonⅠ级切除1例，Ⅱ级切除1例。

2.3术后病理

不典型脑膜瘤4例（WHOⅡ级），脊索样脑膜瘤1例（WHOⅡ级），横纹肌样脑膜瘤1例（WHOⅢ级），间变型脑膜瘤2例（WHOⅢ级）。

2.4随访结果

1例间变型脑膜瘤术后2个月死于脑脊液感染，余7例行常规放射治疗。随访4～48个月，其中1例随访11个月时再次复发，再次行手术辅助放射治疗。术后出现偏瘫者2例，随访12个月，1例完全恢复，1例部分恢复。余4例恢复良好，无新增神经功能障碍。

3.讨论

3.1手术切除的重要性

高级别脑膜瘤病人预后不良，中位生存期少于2年。手术治疗为此种病人首选治疗方法，接受肿瘤全切的病人总生存期均长于次全切病人。AIZER等观察64例恶性脑膜瘤病人的5年生存率，发现接受手术全切者5年生存率为64.5%，显著高于部分切除者的41.1%。高级别矢状窦旁脑膜瘤对上矢状窦、引流静脉和皮质脑组织等结构的侵犯程度直接关系到手术效果，也促使神经外科医师利用可行的技术或手术技巧提高肿瘤的切除程度。

神经导航对界定肿瘤边界和术中规避皮质静脉具有积极作用，利于早期确认静脉窦结构，确定恰当的骨窗范围，能有效准确地处理肿瘤的基底部，控制肿瘤的血供，以利肿瘤全切，避免回流静脉及中央回皮质脑组织等重要结构因过度牵拉造成的医源性损伤。

3.2手术治疗要点

3.2.1功能区皮质的保护：本组7例出现中央沟周围功能区皮质受累情况，由于二次手术时皮质静脉黏连严重，因此全切肿瘤的难度明显增大。通过神经导航血管融合成像，可以动态准确地判断中央回、中央沟静脉和增强硬脑膜的位置以及三者间关系，如仅为向后或向前方推挤，应在不影响肿瘤切除的情况下，尽量将其隐藏在骨窗缘下，骨窗向前或向后延伸，可避免在切开硬脑膜时局部组织外突所致的损伤。在分离肿瘤与功能区皮质黏连时，一定要在神经电生理N20电位监测下进行，要特别注意对中央沟静脉及附近的上吻合静脉、内侧静脉间腔的保护，可在显微镜下沿静脉两侧剪开蛛网膜，仔细游离该静脉，棉片保护，避免电凝直接损伤静脉血管，减少功能区皮质静脉回流障碍的发生。

3.2.2矢状窦的处理：复发肿瘤与窦壁紧密黏连不易分离，窦壁多有瘤化，术中先平行窦壁切断肿瘤，切除矢状窦外肿瘤。本组6例侵犯矢状窦腔和矢状窦壁，术前神经导航血管融合成像提示5例矢状窦未完全闭塞，术中获得证实。对肿瘤进行减荷处理后，术者继续一边切除窦腔内肿瘤，一边连续缝合矢状窦壁，球形止血纱布压迫填塞止血；为保护被肿瘤明显侵犯并严重黏连的引流静脉，6例病人中，SimpsonⅡ级切除4例，Ⅲ级切除2例。

3.3辅助放疗的作用

虽然关于高级别脑膜瘤复发和预后的研究结果之间尚未趋同，但是大多数学者认为肿瘤侵袭性类型、瘤周水肿程度和肿瘤大小等因素可能影响病人复发，手术切除程度是影响恶性脑膜瘤复发的独立因素，然而放疗在高级别脑膜瘤疗效中的作用尚未明确。DURAND等认为放疗不能改善高级别脑膜瘤术后生存率。

STESSIN等总结244例术后辅以放射治疗的WHOⅡ和Ⅲ级脑膜瘤病例，分层分析结果未提示术后放疗的作用；而ADEBERG等推崇放疗对恶性脑膜瘤的治疗作用，推荐放疗应该在手术后尽快实施。陈福业等分析74例非典型脑膜瘤生存结果，发现术后放疗与未放疗病人的PFS和OS不存在显著性差异，认为放疗未能使全部非典型脑膜瘤病人受益，但是指出：首发症状为偏瘫、继发肿瘤、颅骨侵袭、Ki-67≥10%为非典型脑膜瘤复发的高危因素，推荐在尽可能手术全切除的基础上再进行放射治疗。

本组6例第1次术后行单纯普通放疗，1例行单纯普通放疗加1次伽玛刀治疗，2例行普通放疗加适形放疗。鉴于本组病例较少，且所有病例第1次手术并未达到SimpsonⅠ级切除，因此，放疗类型与放射剂量对高级别脑膜瘤的治疗作用，需要进一步探讨。总之，位于矢状窦旁的高级别脑膜瘤具有高侵袭性，加上肿瘤部位的特殊性导致手术全切困难，更容易复发，治疗难度大。单纯手术切除病灶对于恶性脑膜瘤是不够的，但手术全切病灶加术后放疗也难以完全避免肿瘤复发，需要扩大样本量，以证实手术全切加放疗方案的肯定疗效。

原始出处：

田海龙,刘斌,危兆胜,钟原,郭文强,王超超,王志刚.复发高级别矢状窦旁脑膜瘤的显微外科手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2019(04):165-167.