增加剂量就能提高疗效?五类降压药各有讲究
2017-06-30 骆元正 天津公安医院副主任医师 米内网
高血压是最常见的慢性病，我国高血压患者人数已突破3.3亿，且呈继续增长趋势。
高血压是最常见的慢性病，我国高血压患者人数已突破3.3亿，且呈继续增长趋势。统计显示每3名成人中有1人患高血压，每年仅高血压医药费达400亿元;因高血压导致心血管病死亡超过200万人，而高血压并发症也带来巨大的经济负担。目前我国成人高血压患病整体控制达标率不足八分之一，早期高血压防控将减少高血压的发病率和死亡率。
临床高血压治疗的最终目的是达到靶器官的保护，最新进研究发现更低的血压达标值对心脑血管的获益更多，强化降压(120/80mmHg)可使患者心血管事件风险降低30%，死亡率降低25%。2015年柳叶刀医学杂志最新荟萃提到，与达标值140/80mmHg相比，血压降到130/75mmHg可以显著降低心脑血管风险。由于高血压病因复杂，血压容易波动，药物类型和剂量的选择影响着降压的效果。
五大类高血压药各有讲究
1. 钙通道阻滞剂
又称钙拮抗剂，除心力衰竭外，钙拮抗剂较少有禁忌证。与其它降压药相比，对老年患者有较好的降压疗效，高钠摄入也不影响降压疗效;在嗜酒的患者中也有显著的降压作用;长期治疗还有抗动脉粥样硬化作用。逆转左心室肥厚，保护心脏;常见不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿。降压疗效具有剂量依赖性，增加使用剂量可显著提高降压疗效。钙通道阻滞剂还能减轻血管紧张素Ⅱ(AII)和α1能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。
左旋氨氯地平能使水肿等副反应大大减少，不增加心率，同时可降低主动脉组织脂质过氧化，消除氧自由基的产生，左旋氨氯地平还有抗血小板聚集等作用。是临床最常用的降压药。
2. 利尿剂
各种利尿剂的降压疗效相仿，降压起效平缓，作用持久，需服药2-3周后作用达到高峰，主要副作用是低血钾征和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，常发生在大剂量时，因此推荐小剂量使用，血压升高时不适宜单纯增加利尿剂剂量，中老年、痛风、肾功能不全患者尤须慎重。
3. β受体阻滞剂
适用心律较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。使用较高剂量β受体阻滞剂治疗时，突然停药可出现停药反跳现象，所以不推荐通过增加β受体阻滞剂剂量加强降压效果。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者有相对较好的疗效，不良反应是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。增加剂量降压治疗时间增长。
5. 血管紧张素II受体抑制剂
降压作用起效缓慢，持久而稳定。在治疗对象与禁忌证与ACEI相同，增加剂量降压治疗时间增长。但ARB有自身治疗特点，与ACEI并列为目前推荐的常用五大类降压药中的一类。
钙拮抗剂有较明显的线性剂量[效应曲线]
药物动力学具有较明显的线性剂量特性的药物，小剂量可以作为初始剂量，若小剂量不达标，剂量加倍可取得更大的治疗效果，而其他非线性剂量药物，大剂量可以增加降压持续时间，但不能增加降压幅度。临床研究也进一步证实了这一理论。因此，选择正确的降压药剂量是提高血压达标率的一种途径。
通过上述内容我们看到钙通道阻滞剂，即地平类药物更符合要求。
美国高血压诊断与治疗联合委员会将钙通道阻滞剂列为唯一没有绝对禁忌证的一类降压药物，中国高血压指南推荐其适应证为老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心绞痛、外周血管病、颈动脉粥样硬化及妊娠者。不论是单药还是联合治疗，钙通道阻滞剂在降压治疗中均具有不可替代的作用。
钙通道阻滞剂药物发展到目前，最新是以苯磺酸左旋氨氯地平为代表的降压药物，它是我国自主研发的第一个手性降压药物。手性药物是以单一对映体使用，以达到减小剂量、降低不良事件发生与降低人体对药物代谢、清除负担。左旋氨氯地平去除了氨氯地平中右旋成分，首次得到了纯净左旋体，以苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)命名上市，也是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物。
苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)新增5mg规格。临床证实5mg苯磺酸左旋氨氯地平降压达标率高97.2%，较2.5mg达标率提升10%以上，早期达标提高患者的依从性，对患者产生积极的心理影响。对于小于75岁的轻中度高血压患者，推荐起始施慧达5mg治疗，进一步提高降压达标率，而且5-10mg苯磺酸左旋氨氯地平更容易满足2周内达标，将血压降到120/80mmHg从而带来更多的心血管获益。
同时临床证实增加剂量后同样安全，平稳安全的降压效果带来更多靶器官保护，增加剂量调控卒中后血压更显著，预防再发脑卒中更有效;逆转左室肥厚，显著改善左室舒张功能，显著改善动脉弹性，延缓斑块形成;降低蛋白尿更强，疗效不受透析影响，更好肾保护。该规格日治疗费用为同类进口降压药品的46%。
综上所述，不是每一种降压药物增加剂量都能够提高疗效，新一代钙通道阻滞剂苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)独特的分子结构及手性药物生产工艺，具有降压效果确切，有利于收缩压的控制，半衰期长达48小时以上、真正长效、平稳降压，有助于靶器官保护，减少大部分不良反应等特点。线性剂量的药代动力学特性使得苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)成为降压药物中增加剂量(5-10mg/日)达到强效降压，早期达标同时兼顾安全性、经济性的理想选择。
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#降压#
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好文，值得点赞！认真学习了，把经验应用于实践，为患者解除病痛。
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