问诊分析：年仅28岁，肺浸润性腺癌术后要辅助治疗吗？

前言：肺癌术后到底要不要辅助治疗？按理说有指南的意见的，1A期的不需要的，因为没有证据表明能获益。为什么没有证据？因为纳入研究的基本上没有纳入1A期的。1B期的则是视有无高危亚型工高危因素，并需要多学科讨论，利弊权衡并与患者充分沟通后决定。2A期及以上当然必是该辅助治疗的。但临床上却面临着的问题是：1A期有高危因素或高危亚型的怎么办？他们自己不放心呀！医生也有将他们纳入辅助治疗的冲动，因为有利于业务增长呀！当然或许有益于预后。但我个人是持怀疑态度的，因为对于早期肺癌，其本身预后就比较好，特别是含磨玻璃成分或贴壁亚型的，术后5年生存率在96%以上，若是给了辅助治疗，你用5年生存率来评估治疗效果，当然可能会存在偏差！话虽这么说，对于患者来说，纠结是必然的。今天分享的这位患者，才28岁，病理是浸润性腺癌，那么到底要不要术后辅助治疗呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 28岁。

主诉：

发现肺结节2月余，肺结节术后2周。

现病史：

患者2月前发现肺结节，两周前行肺结节切除术，病理诊断： （右下肺结节）小体积肺浸润性腺癌，腺泡状（约占50%）、贴壁状（约占50%）生长；参照第五版 WHO肺浸润性腺癌分级为：2级，中分化腺癌。 ——肿瘤最大径约1cm，其中浸润癌最大径约0.6cm； ——癌组织未侵犯胸膜； --未见脉管内癌栓，未见神经束受侵。 免疫组化：P40（个别+），TTF-1(8G7G3/1）（+），NapsinA（+），ALK(D5F3)（-），ALK明 性对照（-），CK5/6（-），CK7（+）。42） 现患者无明显不适，咨询下一步治疗方案。

希望获得的帮助：

我一直关注您的公众号。我还比较年轻，未婚。我也没有家族癌症病史，生活习惯和环境良好，术后病理已经是浸润了。请问我这种情况，稳妥起见，需要后续治疗吗？ 如果不服药的话，复发和转移的风险大吗？ Ct资料我可以通过邮箱发给你，案例可以公开，以帮助更多患者。感谢！

影像展示与分析：

病灶出现，此层显得边缘有点模糊，单看这层面更像炎性点。

密度有增加，轮廓较清。

恶性特征出现，包括边缘毛刺、表面不平、血管征以及整体轮廓较清，病灶有纠集感。

瘤肺边界清，有少许磨玻璃成分，毛刺可见，浅分叶有，轮廓清楚，血管穿行。

异常粗大血管进入，毛刺明显。

边缘区域边略显糊。

影像判断：

右下此灶是较为典型的恶性结节，但真正纵隔窗可见的实性成分少，只是整体显得像磨玻璃偏高密度而已。主要是表面不平、毛刺、血管征、分叶以及收缩力等这些特征较为明显。从影像来看像是浸润性腺癌的，由于仍有磨玻璃成分，大概率仍有少许贴壁成分，个头不大，早期肺癌可能性大些。

我的回复：

右肺下叶这个病灶是混合磨玻璃结节，病理结果提示浸润灶最大径0.6厘米。而微浸润性腺癌的话浸润灶最大径小于0.5厘米。我的理解是如果浸润再稍微小一点，病灶就是微浸润性腺癌。那样的话肯定你也非常放心，也必不需要术后辅助治疗。虽然目前已经是浸润性腺癌，但是仍然有50%是贴壁型，而且没有高危亚型，也没有高危因素。预后是非常好的，按照指南的意见也不需要术后辅助治疗，甚至都不需要基因检测。建议近三年半年查一次CT，每年常规体检。三年后可以每年检查也可以仍然半年检查。意见供参考！

感悟：

很多患者都以为浸润性腺癌就肯定会转移会复发，只是时间迟早的问题。但我不这样认为：（1）假定病灶在手术时就在局部，事实上没有微转移，当然更没有影像可见的远处转移，那么只要局部切除，切缘阴性，为什么会转移？逻辑上讲不通呀！（2）假定病灶在手术时常规影像检查没有远处转移，但事实上存在微转移（临床查不出来），那么复发转移灶的出现是必然的，当然是迟早的问题。这类病人术后分期是早期，但其实是伪早期，事实上是晚期了的，这也就很能够解释为什么许多早期患者仍会复发转移；（3）假定病灶手术时常规检查已经有远处转移，当然直接就是晚期。其中最关键的是我们目前没有办法辨别是否存在微转移。但好在总有些间接的证据会让我们判断倾向性。下面这个是在郑正有词公众号上看来的，我反复引用的数据：

上海胸科医院诊疗团队回顾性分析了2014年6月1日至2016年8月31日期间在他们中心接受手术治疗且确诊为腺泡/乳头为主、最大径不足3cm、且病理证实没有淋巴结转移（N0M0）的肺腺癌患者。共有697名患者纳入分析，基于其是否合并贴壁成分和实体/微乳头成分，分为4个组进行分析，包括：无微乳头/实体型但有贴壁，（MP/S-Lep+），n=314；无微乳头/实体型且无贴壁，（MP/S-Lep-），n=144；有微乳头/实体型且有贴壁，（MP/S+Lep+），n=133；有微乳头/实体型但无贴壁，（MP/S+Lep-），n=106。生存分析如下图所示：

什么意思呢？在腺泡与乳头型为主，即中分化浸润性腺癌中，只要有贴壁，即使是含有部分高危的实体型或微乳头，也有96.6%的5年总生存率；如果没有高危的实体型或微乳头亚型，则是高达98.4%的总5年生存率；最最坏的，没贴壁有高危也有87.7%的总5年生存率。

五年后怎么办？必会转移吗？当然不是的！5年都没有发现转移的话，仍存在微转移的癌细胞却不发展的概率就更低了，其实就越趋向治愈了呀！当然或许仍有极少部分后续仍会有问题，但极小概率的事何必去在意？坐飞机没风险吗？开车没风险吗？冰棱都会掉下来，砸中出门的大学生，导致颅脑损伤当即死亡呢！更别说术后辅助治疗，不管化疗或靶向治疗都并没有说能治愈真正存在转移的肺癌。以并不确切或可能根本不必要的辅助治疗去搏极小概率的事件，何来益处？何况本例中还是贴壁成分占达50%，大小才1厘米！心态是关键呀！

致谢：

结友虽然只有28岁，甚至未婚，但主动提出她的案例可以公开，以帮助更多患者。这真的令我十分感动！这就是大爱！只有大家都能现身说法，以例说医，才能让更多的结友了解肺结节、了解早期肺癌，更加理性面对肺癌！在此对结友的大爱之举深表感谢！！