惨烈：面部注射肉毒毒素后感染性肉芽肿伴脓肿分枝杆菌感染

Hey guys，今天我们介绍同济大学附属皮肤病医院上海皮肤病医院美容科的医生们报告的肉毒毒素并发症案例。

肉毒毒素注射仍然是全球最重要的非手术美容项目，具有较高的疗效和患者满意度。肉毒毒素的治疗应用通常表现出值得称赞的安全性和良好的耐受性。当不良影响发生时，往往是轻微的、短暂的，并且可自愈。在短期和长期影响范围内，肉毒毒素注射后非结核分枝杆菌（NTM）感染的发生率是一种罕见的现象，文献中仅记录了2例。这些病例的特征是注射部位出现固体结节。令人遗憾的是，在两个病例中，诊断确认都完全依赖于组织病理学，缺乏任何微生物学或分子确证。在没有药物敏感性测试的情况下进行的经验性抗生素干预，最终两个病例在六个月后完全痊愈了。NTM感染相关病变的持续时间会显著影响一个人的生活质量，最佳治疗方案的制定仍然是一个模糊的话题。在这方面，作者提出了一个肉毒毒素注射后面部NTM感染的病例。值得注意的是，从组织标本的分枝杆菌培养和随后的聚合酶链式反应（PCR）分析中获得的明确证据强调了这一情况。

病例报告

一位39岁的女性有2周的明显皮肤改变史。在另一家诊所接受肉毒毒素注射以缓解前额皱纹和鱼尾纹约1周后，患者在注射部位出现疼痛的红色结节，并伴有皮疹的逐渐加重。患者没有其他不适，如发烧、咳嗽、头痛或胸痛。不幸的是，无法提供有关肉毒毒素品牌和给药剂量的相关细节。

在皮肤科检查中，观察到1至2厘米的浅红色结节，散布在患者的前额和双侧眼周区域，表现为皮肤表面凸起（图1，患者已书面同意使用图像）。值得注意的是，没有发现溃疡和淋巴结病，其余的体检也没有发现其他异常。

图1：肉毒毒素注射部位存在多个暗红色结节和脓肿的图示

暂时诊断为注射相关性肉芽肿。实验室检查无明显异常。皮肤病变的组织病理学分析显示，表皮大体正常，而真皮中存在组织细胞肉芽肿和混合炎症细胞浸润（图2A，B）。获得组织用于分枝杆菌培养和PCR检测（图2C，D），并鉴定脓肿分枝杆菌（M.脓肿）。

图2：组织病理学评估、分枝杆菌培养和聚合酶链式反应分析的结果描述，这些结果共同揭示了由脓肿分枝杆菌感染引起的感染性肉芽肿的发展。（A和B）显微镜观察结果与肉芽肿性皮炎一致。在×20和×40放大倍数下拍摄的具有代表性的组织病理学图像，突出了组织细胞肉芽肿的出现，并伴有真皮内浸润性炎症细胞的汇合。细胞浸润包括上皮样细胞、多核巨细胞、坏死组织、中性粒细胞和浆细胞。（C和D）分枝杆菌培养结果的展示，具有明显的大、不规则和光滑的黄色菌落。此外，通过靶向16s rRNA基因的聚合酶链式反应进行分子诊断，鉴定出脓肿分枝杆菌。（引物详情：16s rRNA，引物A:221bp，引物B:431bp）。

处方为每天一次500 mg左氧氟沙星和每天两次250 mg克拉霉素，建议患者长期治疗。然而，经过一周的治疗，患者表现出不愿坚持抗生素治疗，因此选择进行皮疹的手术切除。

讨论

肉毒毒素注射后出现注射相关肉芽肿是一种罕见的并发症。除了非感染性变量外，致病性感染也参与肉芽肿的发展。其中，分枝杆菌引起的感染性肉芽肿可分为两大类：结核分枝杆菌和NTM。在迄今为止确定的约200种NTM物种中，近95%是机会性病原体。这一微生物亚群普遍存在于环境中，栖息在土壤和天然水源等生态位，并经常与人类种群接触，导致病原体相互作用的可能性增加。此外，健康状况受损和免疫抑制加剧了NTM感染的易感性。

准确的识别对于制定有效的治疗策略至关重要。NTM物种对常规抗结核药物的易感性表现出明显的变异性。药物主要包括大环类药物（如克拉霉素）和氨基糖苷类药物。尽管有既定的国际指南，但NTM感染的管理在很大程度上依赖于经验方法，并不总是成功。脓肿分枝杆菌显示出产生多种酶的能力，这些酶介导抗生素修饰并赋予对广谱抗生素类的耐药性。在这种情况下，在药物敏感性测试的指导下，采取了抗生素的联合治疗（500 mg左氧氟沙星qd和250 mg克拉霉素），产生了有利的效果。然而，患者对治疗持续时间过长的担忧导致她最终选择了手术干预来切除皮疹。抗生素治疗效果的缺乏是本文的局限性。持续一致的努力对于增强作者对NTM疾病的理解至关重要。

参考文献

1. Li C, Shen C, Zhang W. Infectious Granuloma With Mycobacterium abscessus After Facial Injection of Botulinum Toxin: A Case Report. J Craniofac Surg. 2023 Oct 27. doi: 10.1097/SCS.0000000000009790. Epub ahead of print. PMID: 37888985.