【衡道丨笔记】一例特殊肝脏恶性肿瘤病例

内容摘要

病史

现病史：

女性，67岁，右上腹痛3周就诊，CT示肝左外叶病灶，胆管MT，不除外转移。

既往史：

2008年4月行直肠癌根治+直肠造口术（病理：溃疡型管状腺癌，分化II-III级，侵及深肌层，切缘未见癌累及，淋巴结未见癌转移，术后行辅助化疗）；

2008年10月因胆囊结石行胆囊切除术；

否认其他手术及外伤史。

妊娠史：

已婚已育。

辅助检查

MRI：

肝实质信号欠均匀，左外叶见团块状异常信号，边界欠清，T1W稍低信号，T2W稍高信号，伴中央更高信号，增强后持续边缘强化，临近肝内胆管扩张，考虑肝左叶MT，门脉左支及肝左静脉受侵；

PET/CT：

盆腔示左前下腹壁见造痿口，未见明显糖代谢异常增高。子宫及双侧附件区未见明显糖代谢异常增高灶及结构异常。诊断：肝左外叶原发性MT可能，转移性不除外，请结合临床。

巨检

肿块大小9*8.5*4cm，切面灰红、灰褐，伴显著出血坏死，其旁见10余枚子灶，直径0.2-1.3cm。

HE

免疫组化

HCC？

通过免疫组化验证：

ICC？

通过免疫组化验证：

CRC？Mesothelioma？

通过免疫组化验证：

基因检测

• KRAS exon3 c.183A>C p.（Q61H）

• FGFR4 exon10 c.1390C>T p.（R464W）

临床血清学检测

• 2023-09-10

  HCG：1925mIU/ml，CA199：1193U/m，CA125：127U/m，CA242：41.1U/ml；

• 2023-09-16

  HCG：111mIU/ml，CA199：467U/ml；

• 2023-09-18 

  HCG：85.4mIU/ml，CA199：403U/ml。

人绒毛膜促性腺激素（HCG），是胎盘合体滋养层细胞合成和分泌的一种糖蛋白激素，早期怀孕和滋养细胞肿瘤患者的血液和体液中显著升高，因此是早孕和滋养细胞疾病敏感可靠的指标。

细胞滋养细胞（CT）

相对较小的单核干细胞，细胞边界清楚，含有少量嗜酸性包浆，可发育成绒毛或绒毛外其他滋养细胞。均匀、多角形至卵圆形的上皮细胞组成，单个、圆形核、胞质少、透明或颗粒状，胞界清，核分裂活跃。

合体滋养细胞（ST）

胞质丰富、嗜酸性或嗜双色细胞的多核细胞，为终末分化细胞，缺乏核分裂现象，能合成和分泌多种妊娠相关激素，包括HCG，hPL。

中间滋养细胞（IT）

多由单核细胞组成，比细胞滋养细胞大，但也可见多核细胞，呈圆形或多角形，在绒毛外可呈梭形，胞质清、丰富，嗜酸性或嗜双色性，染色质分布不规则，核分裂少见。中间滋养细胞与细胞滋养细胞，合体滋养细胞具有某些共同特点，但在光镜、超微结构、生物化学及功能等却不同。

诊断

绒癌？滋养细胞肿瘤？

通过免疫组化验证：

病理形态+血清学（HCG-1925mIU/ml）+免疫组化（HCG弥漫强阳性）

病理诊断：

低分化癌，伴显著出血坏死，肿瘤细胞显著异型，核仁明显，核分裂象易见，可见细胞滋养细胞、中间滋养细胞、合体滋养细胞，免疫组化染色显示HCG弥漫强阳性，结合患者血清HCG显著升高，考虑绒毛膜癌，请结合临床排除转移后考虑原发。

鉴别诊断

原发的性腺外器官绒癌比较罕见，性腺外器官分泌HCG的现象并不少见（升高不明显）

• 文献报道肝母细胞瘤伴有HCG升高；

• 肝细胞癌、肝内胆管癌、胆囊癌、肠癌、胃癌等均发现可以合成和分泌HCG；

• 研究发现HCG在22.2%的肝细胞癌尸检病理的血清中升高，但是仅2.1%的肝细胞癌具有HCG免疫活性；

• 肝细胞癌和胆囊癌中局灶HCG阳性的肿瘤显示组织学分化较差，没有滋养细胞，表明HCG是原发性肝癌细胞产生并分泌；

• 但是临床上这部分患者并没有显示出不同的临床表现和内分泌差异。

诊断性腺外原发绒癌一定要排除合并HCG分泌!!!性腺肿瘤转移可能!!!

文献复习

• 第一例肝脏原发绒癌是1992年报道；

• 截至目前，共13例肝脏原发绒癌病例报道，其中11例男性，2例女性；

• 所有患者均以发现肝脏巨大占位、腹痛、无明显诱因出血就诊，术后查血清HCG显著升高；

• 平均发病年龄50.8岁（36-83y）；

• 均确诊无其他生殖系统肿瘤病史；

• 患者预后极差，均在2-8个月内死亡。

分子遗传学异常

Genotyping，STR有助于进一步鉴定来源；

绒毛膜癌具有高度复杂的核型，伴重复的7q21-q31扩增和8p12-p21丢失。

治疗与随访

• 原发性肝脏绒癌是一种极其罕见、恶性程度极高且极易发生转移的恶性肿瘤，及时发现及时诊断对于改善患者预后至关重要；

• 尤其肝脏肿瘤中并不会常规检测HCG，导致肝脏绒癌的发现和诊断极为困难；

• 对于没有其他地方转移的原发性肝脏绒癌：手术切除+化疗（EMACO方案）；

• 一般化疗效果较差，尽管手术或者化疗后，患者血清HCG水平下降，但预后仍较差。