冠向复位瓣联合结缔组织瓣治疗下前牙牙龈退缩
2019-10-19 叶晓毅 刘南佑 黄雁红 口腔疾病防治
患者，戴女士，45岁，以“下前牙牙龈退缩不美观伴右侧牙敏感不适1年”为主诉就诊。42、43有冷热刺激及刷牙时敏感症状。刷牙习惯：3～4次/日，3min/次，横刷。
目前临床上，通过牙周整形手术实现根面覆盖是针对牙齿颊面牙龈退缩的主要治疗手段，主要包括：冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）技术、冠向复位瓣技术与结缔组织瓣（connective tissue graft，CTG）相结合、侧向转位结合冠向复位瓣技术、侧向转位结合冠向复位瓣技术与结缔组织瓣相结合、骨膜上信封技术、同种无细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）移植、异种胶原基质（xenogeneic collagen matrix，XCM）移植以及引导组织再生技术（guided tissue regeneration，GTR）等，这也是近20年来牙周临床研究的热点。本研究对1例33～43MillerⅢ类牙龈退缩伴右下牙敏感的患者采用自身左右对照的方法，观察应用冠向复位瓣技术联合结缔组织瓣移植技术及膜引导组织再生技术进行根面覆盖治疗下前牙牙龈退缩的临床效果，报道如下。
1.临床资料
1.1一般情况
患者，戴女士，45岁，以“下前牙牙龈退缩不美观伴右侧牙敏感不适1年”为主诉就诊。42、43有冷热刺激及刷牙时敏感症状。刷牙习惯：3～4次/日，3min/次，横刷。
1.2临床及辅助检查
口腔卫生不佳，牙石指数I度，菌斑指数I度，轻度牙龈炎，BOP（+），33～43邻面附着丧失（图1a），邻面附着丧失较唇侧少，43牙龈退缩3mm（图1b），33～42牙龈退缩约1～2mm，未探及牙周袋深度超过3mm的位点，牙齿无松动，42、43探诊敏感；用麻醉注射针头放置橡皮根管垫圈对腭侧供区黏膜厚度进行测量，在第一前磨牙区最厚仅有2.2mm。影像学检查：下颌前牙区牙槽骨水平吸收（图1c）。诊断为33～43牙龈退缩（MillerⅢ类）。
图1 患者术前口内照片及全景片。a：33～43邻面牙龈退缩；b：43颊侧牙龈退缩接近3mm；c：曲面全景片
1.3治疗计划
①口腔卫生指导，纠正创伤性刷牙方法；②牙周基础治疗，控制牙周组织炎症；③42、43CAF联合结缔组织移植；33～41GTR（CAF联合可吸收胶原蛋白膜）。
1.4手术方法
常规牙周手术准备，局麻下42～44避开牙间龈乳头行沟内切口（图2a），43釉牙骨质交界稍冠方做垂直于牙间龈乳头的水平切口（图2b），全厚瓣翻开暴露根面并对43近远中龈乳头进行去上皮（图2c）；同法延伸手术切口至34近中处，全厚瓣翻开，暴露根面及根方少量牙槽骨后改为半厚瓣，半厚瓣超过膜龈联合界后再次做全厚瓣并做水平黏骨膜切口增加组织瓣的活动性，解除张力使龈瓣可以无张力被动复位到釉牙骨质交界冠方1mm，翻瓣下进行根面平整及根面再成形，17%EDTA棉球处理根面（敷2min，生理盐水冲洗超过1min）及37%磷酸处理牙面（图2d），粘接矫正附件，涡轮手机修整牙槽骨形态（图2e）。距上颌前磨牙龈缘2mm处硬腭上标示并制备厚度约1.5mm的游离瓣（图2f），获得游离瓣（图2g），去除角化上皮（图2h），形成结缔组织瓣（图2i）；33～43之间龈乳头去上皮获得新生的结缔组织床，游离结缔组织瓣就位覆盖42、43牙齿颈部，胶原蛋白膜就位覆盖33～41牙齿颈部，移植物覆盖范围为釉牙骨质交界冠方1mm至裸露牙根边缘的根方3mm，均与结缔组织床贴合，5-0不可吸收缝线分别将组织瓣及胶原膜固定在42、43牙齿颈部（图2j）、33～41牙齿颈部；龈瓣冠向复位完全覆盖移植结缔组织以及胶原蛋白膜，悬吊缝合（图2k），供瓣区创面使用胶原蛋白膜覆盖，缝合固定（图2l）。
图2 手术方法。a：沟内切口；b：龈乳头水平切口；c：42～44翻瓣；d：17%EDTA棉球处理根面，37%磷酸处理牙面；e：粘接矫正附件及修整牙槽骨形态；f：标注供瓣区；g：获得游离瓣；h：刀片去除游离瓣的上皮组织；i：获得结缔组织瓣；j：缝合固定组织瓣；k：龈瓣冠向复位，悬吊缝合；l：缝合固定可吸收胶原蛋白膜覆盖供瓣创面
1.5维护治疗
术区冰敷48h；0.12%复方氯己定含漱，2次/日，1min/次；布洛芬控制疼痛，2周内术区不刷牙、不使用牙线及冲牙器等机械手段进行菌斑控制；2周后复诊拆线并拆除矫正附件，拆线后用极软的牙刷以旋转刷牙法轻柔刷牙。
1.6术后随访
术后3.5、12个月复诊，拍摄临床照片，评估患者的主诉症状改善情况，包括根面暴露影响美观及冷热刺激时敏感。
2.结果
术后3.5个月临床检查，42、43取得较理想的根面覆盖效果，敏感症状消失；33～41与术前相比没有发生明显变化；腭部供区愈合良好；术后12个月，42、43根面覆盖效果稳定（图3）。
图3 术后随访。a：术后3.5个月牙根覆盖情况；b：术后3.5个月腭部供区创口情况；c和d：与术前（c）相比，42、43术后12个月根面覆盖（d）效果稳定
3.讨论
3.1自体组织及异体材料的选择
牙龈退缩所引起的根面暴露可能会影响美观且造成根面敏感，这也是越来越多患者关心并迫切希望通过治疗所改善的问题。Miller根据根面覆盖的预后将牙龈退缩分为Ⅰ～Ⅳ类。对于单颗牙和多颗牙牙龈退缩的治疗有不同的技术和方法，根据第10次欧洲牙周病研讨会及多篇系统综述的总结，CAF联合结缔组织瓣的双层技术进行根面覆盖被认为是治疗单牙MillerⅠ类或轻度MillerⅡ类牙龈退缩的金标准，可获得高度可预见的临床结果；对于根方缺乏角化龈的重度MillerⅡ类或伴有牙移位的MillerⅢ类牙龈退缩缺损，传统的CAF等手术技术往往很难取得良好的疗效，仅能获得部分根面覆盖的效果；2011年Bouchard等的1篇关于美学治疗牙龈退缩的综述总结了6篇文章，1篇单纯采用侧向转位瓣治疗MillerⅠ类及Ⅱ类牙龈退缩的临床对照研究，平均牙根覆盖率达到66%，5篇采用侧向转位瓣结合结缔组织瓣质量的研究，平均牙根覆盖率达到了83%。
由此可见结缔组织瓣可极大提高侧向转位瓣的根面覆盖率，当牙龈厚度较薄时（一般认为小于0.8mm），双层技术明显优于单纯CAF或侧向转位瓣。结缔组织瓣移植进行牙根覆盖可以获得良好的预期效果，但是该治疗手段对手术医师的技术要求高，长上皮的结合很少会有骨和结缔组织的形成；自体组织移植量有限，若需行多个牙牙根覆盖，可能要开辟多个术区，导致患者对手术的恐惧感，而且手术器械接近腭部骨头（切得越深）与腭穹隆（越靠近根尖向）时，就会有越大的腭部血管与神经构造，损伤的风险就越高，术后疼痛和不适也将越严重。
Wang等研究了基于GTR的牙根覆盖，认为胶原膜在牙根覆盖过程中是一种可靠的替代方案，因为成品胶原膜容易获得且厚度均匀，通过胶原膜的使用，可以促进初级创面覆盖、血管生成、空间产生和维持血凝块稳定性利于更好的伤口愈合，形成新的附着。还有研究证实，除了GTR屏障膜，XCM同样适合于软组织增量手术进行牙根覆盖，可以代替自体组织（游离结缔组织）增加牙槽嵴的容量和高度，能够有效治疗单牙MillerⅠ/Ⅱ类牙龈退缩，在牙根覆盖率和角化龈增宽百分比上面均与CAF+结缔组织瓣的结果类似；Kasaj通过扫描电子显微镜图像对XCM的结构进行观察，发现来源于猪的无细胞上皮基质保持着良好的三维胶原基质形态，可以让周围毛细血管和成纤维细胞向其内层生长，最终成为人体自身组织。
因此在不管基于何种原因而无法进行软组织移植的病例，使用GTR屏障膜和XCM等替代材料，组织量不受限制又可以避免供体术区的增加，减少了椅旁操作时间，而且还可以改变薄龈生物型为厚龈生物型，甚至促进新生牙槽骨形成。本病例患者腭部软组织厚度仅有2.2mm，且腭穹隆较浅，一侧供区取瓣无法提供足够长度和宽度的移植瓣，患者由于对手术的恐惧无法接受在两侧腭部均进行手术制取移植瓣，故仅在42、43位点采用结缔组织瓣移植，33～41采用胶原蛋白膜引导的GTR技术进行根面覆盖。
3.2结缔组织瓣
Zucchelli等的研究报道了通过手术制取游离瓣并在体外去上皮获得的结缔组织瓣进行种植体周黏膜退缩的关闭，随访20个月，获得了96.3%的关闭率；据不完全统计，可吸收和不可吸收的GTR屏障膜的根面覆盖率为48%～87%。本病例通过该方式所获得的结缔组织，与传统方式获得的上皮下结缔组织不同之处在于：它先是通过使用装有15号手术刀片的安全手术刀柄制备游离龈瓣，刀柄在刀刃深1.5mm处形成止点，更容易控制切取的深度，防止切取太深伤及重要解剖区，保证手术切割的安全性及移植瓣厚度的一致性，取下来的游离龈瓣利用刀片去上皮（0.3～0.5mm），制备出一个1.0～1.2mm厚、均匀一致的结缔组织瓣，因为其更接近上皮，有更加密集和稳定的结缔组织，后期更不容易出现收缩；制取的龈瓣厚度小于1.5mm，手术部位出血极少，疼痛感极小甚至无痛，愈合也快，一般在7～10d后就会完全再长出上皮组织。
3.3手术切口的设计及缝合处理
手术龈瓣乳头需向冠方提升达到去上皮化的乳头，为避免垂直切口而导致的血供损伤以及尽量减少愈合后形成肉眼可见的瘢痕，手术切口设计为一个宽的包袋瓣，水平切口有助于牙间乳头区域的紧密贴附及移植瓣的对接，增强了从牙间乳头来源的血液供应。缝合借助矫正附件以便更好地将冠向复位的龈瓣进行悬吊固定，不同于国外学者借助邻接点的悬吊缝合，利用矫正附件在牙面的稳固粘接，使悬吊固定更为可靠，更有利于龈瓣的稳定，从而造就一个稳定的空间利于附着的形成。综上所述，利用CAF联合结缔组织瓣治疗牙龈退缩是一种安全可行的手术方法。
原始出处：
叶晓毅,刘南佑,黄雁红,卢海宾,容明灯.冠向复位瓣联合结缔组织瓣治疗下前牙牙龈退缩[J].口腔疾病防治,2018,26(11):722-726.
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