急性胰腺炎营养支持：早期 vs 延迟
2016-08-16 重症医学 重症医学
急性胰腺炎的营养状况当 Johnson 教授住院医师的时候，急性胰腺炎患者的治疗标准是禁饮食和静脉补液治疗。后来，将静脉补液改为经口进食。在过去 20 多年里，正在实践更多的经口进食而不是静脉补液。2013 年美国胃肠病学院（ACG）提出了急性胰腺炎患者重新进食和营养状况的新指南原则[1]。指南中指出，轻度急性胰腺炎患者如果没有恶心呕吐和上腹部疼痛，早期可以开始经口进食营养。另外，对于轻度急性胰腺
急性胰腺炎的营养状况
当 Johnson 教授住院医师的时候，急性胰腺炎患者的治疗标准是禁饮食和静脉补液治疗。后来，将静脉补液改为经口进食。在过去 20 多年里，正在实践更多的经口进食而不是静脉补液。
2013 年美国胃肠病学院（ACG）提出了急性胰腺炎患者重新进食和营养状况的新指南原则[1]。指南中指出，轻度急性胰腺炎患者如果没有恶心呕吐和上腹部疼痛，早期可以开始经口进食营养。另外，对于轻度急性胰腺炎患者，早期给与低脂流质饮食是安全的。
然而，对于重症急性胰腺炎患者来说，肠内营养支持治疗主要为了避免感染性并发症。应避免给与肠外营养治疗，因为肠外营养治疗有以下一些风险性：肠道萎缩性改变，外周静脉和中心静脉途径建立困难，外周静脉处感染风险和中心静脉相关性血源性感染。
肠内营养的优点有很多，特别是对于长期禁饮食的患者。肠内营养对胃肠道有积极的营养作用，它能推动胃肠道的蠕动。许多长期肠外营养支持治疗的患者出现感染性并发症多被认为是由于胃肠道粘膜萎缩导致细菌移位所致。另外，当刺激胃肠道使之蠕动和扩张时，还能够增加内脏血流量。肠内营养对胃肠道的积极营养作用是可以肯定的，所以现在越来越多的人开始摆脱肠外营养而利用肠内营养，这也是大趋势所向。
近期 ACG 公布的最新指南指出，鼻空肠置管和鼻胃置管（NG）途径具有同样的作用，我们可以通过这两种途径对病人进行肠内营养支持治疗。很多病人有肠道堵塞症状，因此需要留置鼻胃管。有时候患者有恶心呕吐症状，这也需留置胃管，另外有时需急症胃镜下空肠营养造瘘术。
早期 vs 延迟喂养
荷兰最新一项涉及 19 家医院的研究所得出的数据具有很强的说服力[2]，由于 20% 的重症胰腺炎患者并发感染，因此要尤其关注这类患者。对于重症胰腺炎患者来说，在经口进食方面该如何应对？
多数临床医师担心肠内营养所带来的感染风险，因此，我们经常通过留置空肠营养管进行幽门后营养支持治疗。难道我们真的需要这么做吗？
一项最新研究表明，答案是没有必要。这项新研究包括 200 名患者，他们满足高并发症风险的重症急性胰腺炎的诊断标准。这些患者 Apache 评分和 Glasgow 评分均很高，并且 C-反应蛋白水平很高，随机将他们分成两组，一组在 24小时内接受鼻胃管（或鼻空肠管）营养治疗（早期进食），和另一组延迟进食，在经口进食开始前的72小时内禁任何饮食。经口进食的速度控制在能满足热量消耗的需要。如果经口进食患者无法耐受，那么暂停经口进食，24 小时后可再次尝试。如果患者96小时仍无法耐受经口进食，则需通过鼻肠管进行营养支持。
约有 70% 患者在 72～96 小时内能够恢复经口进食，所以，大部分患者在短时间内可以完成经口营养途径的建立。
这项研究旨在探讨肠内营养相关性感染并发症和死亡率：由于缺乏肠道营养作用，肠道细菌移位导致感染。这项研究显示在感染并发症方面，早期进食和延迟进食并无差异性。在远期并发症方面，如感染性坏死和死亡率，两者间也无统计学差异。
转了个圈，回到起点
这告诉了我们什么？这项研究表明，即使对于那些伴有高预测风险的重症急性胰腺炎患者，也可以早期开始经口进食，在他们禁饮食72～96小时候开始尝试经口进食。这样做的意义何在？
第一，可以避免胃肠管的留置，这是病人所乐意见到的。第二，防止细菌上升穿过食管括约肌，从而减少肺部感染的风险，同时也能减少下部食管括约肌细菌移位，减少食管炎的发生风险。另外，还有一些其他的原因，例如，减少费用和加快出院。
一开始对急性胰腺炎患者严格禁饮食，随后意识到这种方法效果不好，故开始给予幽门后肠内营养治疗，最后，发现经胃营养途径同样是安全有效的，这又回到给予经口进食。原来，整个过程中经口进食条件的门槛是如此低。
虽然相关证据是很惊人的，然而之前的实验研究并没有很好地开展随机对照试验。2010 年的 Cochrane 分析[3]显示肠内营养相对于肠外营养具有更大的优势。
因此，当患者患有急性胰腺炎时，经口营养途径被认为是合理的途径。很多人会发现经口营养途径对预后很有帮助，他们会庆幸没有留置胃肠管进行肠内营养，从而加快了出院速度。
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谢谢！
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文章很好，非常有益
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很有道理，但是还是要具体问题具体分析，对于重症胰腺炎早期肯定是要禁食的
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这篇咨询不错哦，值得学习，对于临床工作和科研思路都很有帮助。
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