妊娠期发现肿瘤侵犯气道，严重狭窄处仅0.6cm，应该怎样做好麻醉管理？

『腺样囊性癌』(ACC)是一种侵袭性腺癌，占头颈部肿瘤的1%，占气管肿瘤的0.2%。起源于粘膜下浆液腺的ACC持续生长可导致气道阻塞并向邻近结构侵袭，症状包括呼吸困难、喘息、喘鸣、咳嗽和中枢性气道阻塞引起的咯血。

某位女性患者，43岁，妊娠18周，经支气管镜活检确诊为『气管腺样囊性癌』ACC)。粘膜下层结节延伸至弹性圆锥5mm内，远高于环状软骨，沿气管壁延伸至少4cm，患者尚未出现喘鸣或喘息症状。

用倍他米松促进胎肺成熟后，于妊娠34周行剖宫产术。产科、胸外科和麻醉科共同决定手术在胸外科手术室进行，麻醉方法采用硬膜外麻醉，胸外科医生在场。硬膜外麻醉给药采用0.5%的布比卡因，手术顺利，术中无呼吸困难。

术后CT显示一个直径4cm的肿瘤环绕气管，累及右侧环状软骨后外侧、食道和甲状腺，并延伸至右侧颈内动脉、椎体和胸入口，气管管腔直径0.6 cm，管腔结节状(图1)。

图1 近端气管的计算机断层图像，小箭头表示肿瘤边界，长箭头表示气管腔。

『气道狭窄』是临床上一种可威胁患者生命安全的常见急症，可由多种良性（如气道黏膜损伤后瘢痕、结核）及恶性（如恶性肿瘤）病患引起，临床表现为严重呼吸困难和吸气“三凹征”，重症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。

随着介入呼吸病学的发展，微创介入治疗已经成为丧失外科手术时机的气管狭窄患者的『首选治疗』。

气道支架可迅速缓解气道狭窄并长期维持，是治疗恶性中心气道狭窄的有效手段之一，受压迫的恶性中心气道狭窄是金属支架治疗的适应证之一。对于此类严重气道狭窄的患者，其麻醉管理的关键在于如何维持患者充足氧供。

对于气管狭窄的麻醉管理在既往文章中曾有报道

对于低位巨大气管肿瘤切除术可采用『高频喷射通气』。

对于狭窄较重患者，辅以吸痰管作为喷射引导管，以备气道塌陷，同时也能防止喷射通气导致的肿瘤脱落，安全性较高。 

气道内放置吸痰管为气道内操作，始终存在气道内出血、患者摒气等风险。若条件允许，局麻备心肺转流或应用静脉-静脉体外肺辅助技术(ECMO) 可有效避免严重低氧血症风险。

若是置入气管支架手术，在插管和喉罩置入条件下，纤支镜无法通过声门水平，导致支架无法送入气道，最终只能选择短期呼吸暂停，放置气道支架。若患者能采用吸痰管喷射通气，支撑喉镜下直接手术，或许能在保证通气的同时，改善手术医师操作条件，成功置入支架。

在本例中，由于术前无法矫正患者的困难气道，肿瘤位于气管近端，其范围和位置不适合进行手术切除，若剖宫产麻醉期间发生意外情况，则采用儿童型号的气管导管或使用刚性支气管镜固定气管进行通气。

该例患者气管狭窄程度，正压通气不一定能够提供稳定的通气，有创气管插管（经皮气管插管、喷射通气和逆行插管）也不适用，而刚性支气管镜在本例中是可行的辅助工具。

参考文献

Pino, Richard M., Riley, Laura E et al. Critical tracheal stenosis from adenoid cystic carcinoma during pregnancy: Case report. Journal of clinical anesthesia, 2021, 77:110620.

胡许平,曾亮,王富平等.严重气管狭窄气道支架置入术麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,2020,36(02):207-208.