每日一例1048：发热、咳嗽一周余，急性粟粒性肺结核？

【患者】

性别：男 年龄：70岁

【主诉、病史】

发热、咳嗽一周余。

【诊断治疗】

诊断思路

急性粟粒性肺结核

急性粟粒性肺结核是由于短时间内大量结核杆菌进入血循环所引起的急性全身血行播散型结核病。急性粟粒性结核，不仅侵犯肺脏，还可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎。临床症状可见：急起高热、盗汗、软弱无力、干咳、呼吸困难、发绀、腹痛、腹泻或便秘；少数可有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等。体征不明显或有肺部干、湿细小啰音，轻度肝脾肿大，少数可有脑膜刺激征及脑脊液改变。病理：急性粟粒性肺结核为弥漫均匀地散布于双侧肺部的病灶，其大小如针尖或粟粒一般。根据病菌的数量、毒力，以及机体的抵抗力，病变随着时间的演变可以增殖为主或形成渗出干酪性病灶。

急性粟粒性肺结核在X线及CT表现为分布于双肺的粟粒大小的结节阴影，其特点是“三均匀”，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。粟粒结节的边界多数尚清晰，但也有少数表现边界模糊。胸部HRCT不仅能较早发现肺内微小粟粒结节，还能清晰地显示磨玻璃影和小叶间隔增厚等肺内细微结构，并且可显示纵隔和肺门淋巴结肿大。部分急性粟粒性肺结核患者早期临床症状不典型，胸部X线表现滞后以及痰涂片阳性率低，临床早期诊断往往较困难，胸部HRCT有助于早期作出诊断。

鉴别诊断

1.肺血吸虫病：肺血吸虫病大多见于成人。早期血吸虫病肺部改变可显示为弥散在双肺的粟粒状阴影，密度一般较淡，边缘较模糊，这与粟粒性结核相似。但是它们的大小不一，直径可为1-5mm；形态稍有不同，可为点状、小结节状、斑点或斑片状；并且分布不均匀，以在中、下肺野和内、中带较多。这些现象与粟粒性肺结核的表现有所不同，再结合疫水接触史与血液中嗜酸性粒细胞的增多可以作出鉴别。

2.粟粒样肺转移瘤：肺内及甲状腺癌、乳腺癌、肝癌等富血管肿瘤可通过血行途径转移至肺部，可表现为双肺弥漫的粟粒结节，但转移性肺肿瘤的粟粒结节以双下肺和周边肺野分布为主，轮廓大多清楚，无毛玻璃样征，且肿瘤原发灶多数已明确诊断。此外，肺癌通过淋巴管的转移表现为串珠样结节或类似粟粒的改变，但多沿淋巴管的引流范围分布。

3.尘肺：可出现双肺弥漫的粟粒样结节，但尘肺的结节密度更高，边界锐利，常分布在肺的中下野、肺底，结节周围可见肺气肿及间质纤维化、小叶间隔增厚所致的线影和网格状影。病变多年不变，进展缓慢，结合粉尘接触史，常不难鉴别两者。

4.肺结节病：可有两肺的粟粒状影，但以肺门附近和中下肺野较多，边缘较光滑，伴肺纹理增粗、增多，双肺门淋巴结常对称性肿大，故据此也可鉴别。

【病理结果】

急性粟粒性肺结核