一过性晕厥的风险评估流程
2013-08-22 Medlive 中国心血管医师杂志
作者：吕斐（明尼苏达大学医学中心临床心电生理实验室）；David Benditt 审校 一过性意识丧失（TLOC）或晕厥，是由大脑供氧短暂中断引起的一种临床综合征。晕厥时脑营养供应的中断几乎都是由于大脑血流短暂丧失所致。瞬间可逆的全身动脉血压下降所导致血压低于维持脑灌注所需的水平，则为晕厥最常见的原因。 晕厥真正的发作特点是急性发作的意识丧失，伴或不伴任何先兆症状。尽管在晕厥前
作者：吕斐（明尼苏达大学医学中心临床心电生理实验室）；David Benditt 审校
一过性意识丧失（TLOC）或晕厥，是由大脑供氧短暂中断引起的一种临床综合征。晕厥时脑营养供应的中断几乎都是由于大脑血流短暂丧失所致。瞬间可逆的全身动脉血压下降所导致血压低于维持脑灌注所需的水平，则为晕厥最常见的原因。
晕厥真正的发作特点是急性发作的意识丧失，伴或不伴任何先兆症状。尽管在晕厥前有先兆症状，意识丧失通常发生在发病的10～20 s内。恢复通常是快速和完全的，不需要医疗干预，也无任何新的神经系统遗留障碍。基于导致脑灌注降低的机制，根据欧洲心脏病学会（ESC）晕厥指南，表1总结了晕厥原因分类。
1 晕厥的诊断评估流程
对于第一次接诊晕厥患者的医师来说，晕厥是一个较难处理的病症。首先，患者通常已经恢复，因此无法发现阳性体征以诊断病因。其次，有许多病因需要考虑。再者，患者或目击者可能因为发生意外事件，无法提供正确的病史细节。最后，在急诊科进行详细评估的时间有限。
通常，晕厥本身并不是危及生命的疾病，但晕厥可能会导致患者身体受伤和生活质量下降等不良后果。晕厥也可能提示患者有潜在的危及生命的疾病，例如严重的器质性心脏病伴有恶性心律失常和心力衰竭。如果TLOC原因在初始评估过程中能够明确，则以后的临床处理流程也是明确的。然而，在大多数临床情况下，诊断是不明确的，医生面临着两难的选择：立即住院治疗还是门诊及时评估？医生通常更倾向于保守的处理程序，导致更多的患者被收住院。基于ESC晕厥指南，图1提供了一个总体方法来评估因晕厥就诊的患者。目前，众多医师考虑到患者的安全，使很多低风险的患者入院治疗，其住院率高达30%～50%。这并不能提高患者的安全性或诊断效果，同时增加了低风险患者的医疗费用。
2 晕厥的风险评估
风险评估研究最重要的目标是评估以下事件发生的即刻或短期（1周至1个月）和长期（约1年）风险：死亡或危及生命的事件和可能导致人身伤害、残疾或生活质量下降的晕厥复发。目前尚缺乏风险评估指南，但专家共识将有望帮助急诊室或门诊医师判断不良事件的即刻风险大小，如果评估风险高，就应该收住医院作进一步的评估；如果是中等风险，应该考虑将患者收入昏厥观察病房；如果患者无即刻或短期风险，则可以选择门诊评估（最好是专门评估晕厥的门诊）。在某些情况下，患者可能存在危及生命的长期危险因素，这些患者则需要住院进一步评估。几项临床研究着重于评估短期和长期危险因素，分别总结在表2和表3中，供参考。
总结所有的研究表明，以下危险因素均与不良事件的风险增加有关，可作为初始评估的一部分。该类患者通常需要住院诊治：①急性冠脉综合征或伴有晕厥提示与急性冠脉综合征相关，如胸痛或气促；②充血性心力衰竭的证据，在晕厥时出现或有既往史；③器质性心脏病史；④心电图异常；⑤贫血；⑥血流动力学不稳定。
2001年发表的ESC晕厥治疗指南及其2009年修订版列出了晕厥患者的住院标准（表4）。与其他原因的晕厥患者比较，多项研究表明，心源性晕厥与短期（1个月）和长期（1年）不良事件的风险相关。心源性晕厥的患者卒中发生率和心源性晕厥患者5年死亡率明显增高（50.5% vs 24.1%）。与非心源性（4.9%）或不明原因（8.5%）的晕厥相比，其心源性猝死发病率也明显增高（33.1%）。与无心电图异常或器质性心脏病患者（死亡率3%）相比，具有心脏危险因素、心电图异常或器质性心脏疾病伴因晕厥受伤的年长患者的死亡率明显增高（82%）。
在无任何并存疾病史的患者中，晕厥也可能增加心血管疾病的发病率和死亡率。
综上所述，在评估因昏倒就诊患者的过程中，了解晕厥的各种原因和鉴别病因是关键。此外，风险评估是晕厥患者初步评估中不可或缺的部分，为识别危及生命事件的即刻风险提供了机会，可及时住院以保护患者。在理想情况下，评估风险也可以避免低危患者不必要的住院，从而降低医疗费用。因此，制定优化的风险评估方案和培训一线医师使用该方案，是非常重要的。
2009年ESC晕厥治疗指南提供了实用和更新的入院标准。这些指南大力鼓励在主要医疗中心开设专业的“晕厥诊所”，并配备一个涵盖多学科（心脏病学、神经病学、精神病学与内科学）的医疗专业人员组成的队伍。这些部门可快速有效地评估住院患者，但更重要的是为无需紧急住院的晕厥患者提供方便及时的门诊评估。
目前晕厥的风险评估尚无共识，短期的风险评估研究已为疑诊心源性晕厥住院患者提供了有力的证据，所有的长期研究也都强调在心脏病患者中进行仔细的评估和治疗。
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