腰椎管狭窄症的病因、分型、症状、检查及诊断和治疗

脊柱是支撑颈部和躯干的中轴骨，主要作用是容纳并保护脊髓和神经根，其中脊髓位于脊柱椎管内，神经根从脊髓发出，经椎间孔穿出脊柱，形成神经丛和周围神经。

椎管位于脊柱内，由椎骨的椎孔、椎间盘和韧带环形围成，包含及保护脊髓、马尾神经及相关供应营养的动静脉。

任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，导致脊髓或神经根受压迫，继而引发相应临床表现，都可称为椎管狭窄症。其中颈椎和腰椎椎管狭窄症最常见。

今日重点讲解腰椎椎管狭窄症

一、流行病学

有报道显示，腰椎管狭窄患病平均年龄为66岁，且年龄的增长是患病人数增加的重要因素之一。

退行性腰椎管狭窄症在中老年人群中发病率为1.7%~8%，而且腰椎管狭窄（LSS）的发生率是颈椎管狭窄的 4 倍，每10万人中有约 5 例 LSS 的患者。因下腰痛来医院就诊的患者中，多达14% 存在椎管狭窄。

二、病因

1.先天发育异常

由于先天发育异常，导致椎管矢状径变小，脊髓、脊神经根受到压迫、刺激，引发一系列神经症状。

2.退行性变化

这种病因比较多见，退变发生的时间、程度，因年龄、职业、劳动强度、生活习惯等因素，存在个体差异。

3.创伤性

遭遇外伤时，破坏了椎管的骨性、纤维性结构，使得骨折块凸向椎管，从而引发脊髓神经受压迫的临床表现。

4.医源性损伤

主要因手术引起，如手术创伤，手术瘢痕、粘连压迫脊髓，椎板切除范围过大，造成椎体不稳，引起继发性、创伤性结构改变等。

5.其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致的椎管狭窄

由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

6.其他

如感染、肿瘤、脊柱侧后凸畸形等。

三、分型

1.根据病因学分型，可分为：

• 发育性腰椎管狭窄

• 退行性腰椎管狭窄

• 混合性腰椎管狭窄

2.LEE等将腰椎管狭窄分为:

• 中央型椎管狭窄

• 神经根型椎管狭窄

此种分类方法对手术的选择具有一定的指导作用。

3.SIMOTAS等将此病分为：

• 典型腰椎管狭窄

• 复杂型腰椎管狭窄

并以此作为临床治疗的依据。

4.近年来，根据 MRI 横截面 T2WI 影像，马尾神经束在硬膜囊中的分布和硬膜外脂肪之间的关系，对其进行分类：

• A 型：

  A1 型：马尾神经束均分布在硬膜的后部，但所占面积少于1/2。

  A2 型：马尾神经束在后脑膜的后部，呈马蹄状分布。

  A3 型：马尾神经束在硬膜囊的后侧，占硬膜囊的1/2。

  A4 型：马尾神经束在硬膜囊的中部，占了很大的面积。

• B 型：马尾神经占全部硬膜囊，但仍可见神经束分布。

• C 型：硬膜囊腔呈均匀的灰色信号，不能区分脊髓液和神经束，但在硬膜囊后部的椎管腔中仍可看到脂肪信号。

• D 型：在硬膜囊中呈均匀的灰色信号，而在背侧则没有明显的脂肪信号。

CT 可将腰椎管狭窄分为4 种类型：

• 中央型腰椎管狭窄，前后径≤12mm、横径＜16mm、椎管狭窄程度大于30%；

• 侧隐窝狭窄，前、后直径小于3.0mm；

• 神经根管狭窄，该部位严重狭窄，压迫移位神经根，导致相关的症状；

• 混合型是指同时存在以上类型狭窄 2 种或 3 种的病变

四、症状

主要表现为神经根功能障碍，包括间歇性跛行、坐骨神经痛等，严重者出现马尾综合征。

1.腰痛

是大多数患者所具有的症状，多数患者先有反复的腰痛，此后出现腿痛。

2.坐骨神经痛

疼痛多为逐渐发生，具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。

3.马尾综合征

椎管狭窄可压迫马尾神经 (马尾神经是指在脊髓圆锥以下的马尾神经)，出现大小便障碍，鞍区感觉异常，急性发病时应作为急症手术的指征。

4.神经源性间歇性玻行

为腰椎管狭窄最典型的临床表现，患者行走一段路程后，出现一侧下肢或者双侧下肢麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，休息后可有所减轻，骑自行车运动不受影响。

体征

主要是马尾神经受压而出现的多个节段损伤。主要表现为下肢、臀部和会阴部的感觉减少，下肢肌肉萎缩，肌力下降，肌腱反射下降。

五、影响学检查

1.腰椎X线片

判断腰椎有无骨质增生和侧突、腰椎前突是否存在、侧方是否有滑移、腰椎矢状面或侧方滑脱；

2.腰椎CT检查

观察腰椎有无峡部裂、骨质在矢状面和冠状面滑移程度、有无椎管狭窄和椎间盘突出；

3.核磁共振

观察腰椎椎间盘有无退变、突出。腰椎管狭窄的程度来自于椎间盘突出或黄韧带肥厚，核磁共振可以看到椎体变化。

六、诊断及鉴别诊断

腰椎管狭窄症的诊断应将病史、临床表现与影像学检查相结合，其中临床表现是基本的诊断手段。

若仅是单纯的影像学上的狭窄，不能称为 LSS，而只是腰椎管狭窄。如果伴有明显的临床表现，例如间歇性跛行，则可被称为 LSS。

腰椎狭窄症的诊断流程

鉴别诊断

• 腰椎间盘突出症

• 血栓闭塞性脉管炎

• 脊髓空洞症

• 周围神经炎

• 继发性粘连性蛛网膜炎

七、治疗

1.基础干预

基础干预以卧床休息、理疗和自主腰背肌锻炼等为主。

可改善局部的血液循环、减轻无菌性炎症反应、消除充血、水肿、增大椎管体积、减轻神经压力和缓解肌肉痉挛等症状。

腰椎狭窄症的治疗流程

2.药物治疗

降钙素可通过降低血管内血液流动，降低马尾神经血液循环，进而有效地改善腰椎管狭窄患者的神经源性间歇性跛行等神经症状。

建议在入院早期应用加巴喷丁等神经源性止痛药，但由于疗效的不确定以及可能出现的不良反应，不建议长期使用。

3.封闭治疗

推荐影像引导下行硬膜外注射治疗，提高药物治疗的精准性。

在影像引导下，经椎间孔行类固醇多部位注射能缓解患者的下肢疼痛或神经源性间歇性跛行症状，并维持疗效3~36个月

4.手术

手术方案是对责任节段进行彻底减压，解除局部压迫，同时保证脊柱的稳定性。

近年，越来越多的学者将注意力集中在有限减压手术上，既能消除临床症状，又能减少创伤，避免术后脊柱不稳定。

其中椎间孔镜技术获得了突破性进展，椎间孔镜的适应证也从软性椎间盘突出症发展到了对 LSS 的治疗。应用微创内镜技术治疗 LSS，尤其是侧隐窝狭窄症，疗效良好。

5.中医疗法

包括中药、针灸、手法等。

八、康复注意事项

1.注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫；

2.积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前纵韧带，后纵韧带等的强度，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带和肌肉的保护。

九、预防

1.生活方面　

• 生活要有规律；

• 坚持体育锻炼，增强体质；

• 胸怀豁达，精神乐观；

• 居住应避潮湿，防冷暗，通风透光；

• 要有良好的饮食习惯，注意营养调摄；

• 女士尽量不穿高跟鞋。

2.工作方面　

• 从事坐位工作的人，对腰部损伤最大，可定时做抱膝动作，以减少腰部劳损。

• 以保持脊柱略微向前屈曲的体位为佳，尽量避免向后仰伸的动作。

• 写字台以临窗、可使双眼平视为理想。

• 头颈部亦不宜过度前屈。

3.体育锻炼　

腰背部的适当锻炼和按摩，如仰卧起坐等。每次10~15遍，3~5min，2~3次/d。

养成打太极拳或练气功的习惯，增强体质。

4.既病防变

如果患者已经患病，注意不要使其加重，比如定期复查、针对性的治疗原发病或者是避免诱因。