宫腔粘连诊治进展及术后预防管理，都是干货！

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称阿谢曼综合征（Ashermansyndrome），是指子宫内膜基底层被任何因素引起损伤后，致使子宫腔前后壁部分或全部互相粘连，引起子宫宫腔变窄或消失、宫颈管部分或完全闭塞并引起一系列临床症状。本文对宫腔粘连诊治进展、术后管理及预后、防治策略等内容进行了整理，供大家参考！

一、宫腔粘连病因及发病机制

1、病因

①稽留流产、葡萄胎和产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素；

②子宫内膜结核、子宫内膜炎、子宫血管的结扎、栓塞；

③盆腔放射治疗；

④粘膜下肌瘤剔除、子宫纵隔切除、子宫内膜息肉切除术等宫腔镜术后并发症。

2、影响

对妇女心理的影响：90%流产的妇女会有抑郁、焦虑和恐惧症状；再次妊娠期间会有较明显的抑郁和焦虑症状。

人流并发症：宫颈、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调等发生率高，难治愈；使妇女遭受长期的宫腔粘连痛苦，因影响性生活而破坏家庭和睦。

对生育的影响：继发不孕女性中有近90%的人流史；人流妇女再次妊娠后自然流产率增高、前置胎盘致产前出血发生率增高、因胎盘粘连胎盘残留导致的产后出血增多、早产和低体重儿发生率增加。

3、病因机制

IUA的确切发病机制尚不清楚。目前，有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。

纤维细胞增生活跃学说：任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。

神经反射学说：认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引起的反射神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢刺激的反应。

其他与病发相关的因素：ER表达异常、宫腔微环境改变与纤维微环境增强、子宫内膜干细胞增殖分化异常、信号通路调节异常、其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。

4、临床表现

①月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。

②月经过少：功能性内膜面积明显减少。

③闭经：完全性宫腔粘连，子宫内膜彻底破坏。

④继发性痛经：如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，严重者并可逆流到输卵管，盆腔。

⑤反复流产，不孕等。

⑥稽留流产清宫更容易导致重度宫腔粘连：有不少研究显示，2次及以上的稽留流产清宫手术史是重度宫腔粘连的高危因素。（由于稽留流产宫内胚胎或胎儿未能及时排出体外，其胎盘组织容易出现一些病理变化导致其与宫腔壁紧密相连，不易剥离，如果死亡胎儿在母体内停留时间过长，胎盘组织将与子宫壁更难分离。稽留流产常用的手术治疗方式为清宫术，清宫术较普通的人工流产术更容易出现宫腔粘连。）

5、IUA分类

目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳，每种评分标准均存在自身缺陷。

①美国生殖医学会（AFS）评分标准：宫腔镜检查+月经模式

轻度（Ⅰ级）1 ~4分；中度（Ⅱ级）：5～8分；重度（Ⅲ级）：9～12分。

②欧洲妇科内镜协会（ESGE）分类标准：宫腔镜检查

Ⅰ度：宫腔内所处纤维膜样粘连，两侧宫角及输卵管开口正常；

Ⅱ度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；

Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；

Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；

Ⅴ度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。

轻度：Ⅰ度；中度：Ⅱ度、 Ⅲ度；重度：Ⅳ度、Ⅴ度。

③中国宫腔粘连诊断分级评分标准

轻度：总分0～8分；中度：总分9～18分；重度：总分19～28 分。

二、宫腔粘连诊治进展

1、宫腔粘连诊断

IUA诊断金标准：宫腔镜检查。

B超：最常用的方法，简单、无创、可多次重复实施，尤其三维超声准确性高。

HSG：假阳性率高达70%。

宫腔声学造影：该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。

MRI：不推荐。

通常，宫腔粘连时，子宫形态、大小一般不会改变。但是根据粘连的程度不同，超声也会有不同的表现：

①宫腔部分粘连：宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如有积血，可显示为宫内暗区。

②宫腔广泛粘连：宫腔内膜呈细线状；局部内膜线中断；内膜无周期性改变。

③宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口正常；无月经来潮。

据报道可将宫腔粘连的诊断准确率提高到90%，但是超声对宫腔粘连的诊断仍旧缺乏特异性，无法替代宫腔镜检查。

宫腔粘连诊治最有效直接的手段是宫腔镜。

2、治疗目的

恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状，如不孕、疼痛等。预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。

3、处理原则

并不是所有的IUA都需要进行手术治疗。

无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗。

虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。

有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术的关键。

对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。

期待治疗：78%的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经，有45.5%的患者能在7年内怀孕。

宫颈扩张：内膜没有损伤的宫颈狭窄可以通过超声引导（或者没有超声引导）下宫颈扩张进行治疗，但盲探有造成子宫破裂的风险。

刮宫术：刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约84%的病人能重新恢复正常月经。

宫腔镜：可能直视放大治疗宫腔粘连，但30%—60%有术后复发的可能。

4、宫腔镜治疗

TCRA是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作。

传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。

宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。

TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果。

分离方法包括：宫腔扩张器扩宫、超声下球囊扩张、宫腔镜水压扩宫分离、宫腔镜直视下微型剪分离、宫腔镜直视下电切分离。

TCRA手术技巧：充分宫颈准备；明确宫腔轴线；仔细探查宫腔；避免形成假道；精准切开，一线到底；削平创面，恢复腔形。

5、IUA分离手术后预防再粘连的措施

物理屏障：手术后应用宫腔粘连屏障能在短期内减少宫腔粘连的发展，但目前还缺乏使用屏障系统是否会影响日后生育能力的数据。

宫内IUD：存在争议，不应该使用含孕酮或铜节育器。

Foley导尿管、Cook球囊：宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成。通常球囊内注液≤5ml。

生物屏障：透明质酸钠、交联透明质酸凝胶。

防粘连膜或羊膜：羊膜可抑制炎症反应，抑制纤维化瘢痕的形成。缺点：感染，无法展开。

6、IUA分离手术后预防再粘连的措施

①雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发概率。

②临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2～4mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施。

推荐：宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d）2～3个周期用于预防再粘连形成。

7、其他促进子宫内膜再生的方法

药物：有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非等，认为其可改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度等，有助于提高妊娠率。

仿生物电刺激疗法：通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛，加速血液流动，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，进而改善子宫内膜血流灌注，起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度的作用。

干细胞治疗：间充质干细胞一归巢效应—免疫调节抑制局部炎症。个案报道了重度IUA原发不孕患者，移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由3.2mm增至6.9mm，通过体外受精－胚胎移植（IVF-ET）实现妊娠。缺点：不论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞，均无法达到对雌、孕激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。远景：干细胞有望成为子宫内膜再生修复的“捷径”。

三、宫腔粘连术后管理及预后

1、TCRA术后管理

TCRA术后应常规宫腔镜二次探查。

IUA分离手术后宫腔再粘连率在轻、中度IUA为30%，重度则高达62.5%。

随访内容：IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估，是指导受孕及辅助治疗的重要依据。

随访时间：AAGL推荐术后2-3月进行宫腔镜检查，目前尝试都是术后1个月二探。

术后放置节育环、球囊或者联合应用IUD+透明质酸凝胶。

术后雌激素补充。

辅助治疗：改善子宫内膜局部的血循环。

2、宫腔粘连治疗预后

目前重度IUA尚无确实有效地恢复生育的治疗方法。

宫腔镜下切割分离是目前治疗中、重度宫腔粘连唯一方法。

宫腔粘连分离术后再粘连率高达40%—62.5%。

妊娠成功率仅22.5%—33.3%。

多因素影响疗效，粘连形成、复发确切发病机制尚未明确。

预防重于治疗。

3、宫腔粘连的远期预后

90%恢复正常月经。

总足月妊娠率79.7%

轻的膜样粘连81%足月妊娠。

中度纤维肌肉组织粘连66%足月妊娠。

重度结缔组织粘连32%足月妊娠。

粘连越严重预后越差。

4、IUA手术后如何选择受孕方式

轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗。

中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度（增殖晚期）达到7 mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗。

四、宫腔粘连预防对策

教育患者，子宫内膜很娇嫩不要反复破坏宫内环境。

重视流产后服务，降低重复流产率。

改变观念、尽量减少反复盲目下的吸宫操作。

子宫宫腔手术注意保护子宫内膜。

宫腔镜手术培训。

应用新一代的宫腔手术器械——冷兵器。

吸宫失败时，残留妊娠组织物及时宫腔镜下定位清除。

尽量避免盲视下刮宫、吸宫。

直接窥视宫腔，确诊残留位置，陈旧、机化或位于宫角等部位的残留，可发现刮宫难以发现的子宫发育畸形，定位准确，减少对宫内膜的损伤。

实时适量使用内膜修复药物—雌激素；生物屏障：透明质酸、交联透明质酸凝胶。