新定义、新进展、新管理，开创癌痛诊疗新时代
2017-11-02 肿瘤资讯编辑部 肿瘤资讯编辑部编辑部
10月27日，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）2017年会在上海召开。会议期间，由上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主持编撰的《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017版）》（下称“共识”）正式发布，从“新定义、新进展、新管理”三方面进一步规划了全国特别是上海市癌痛诊疗行为及全程管理。共识的主要编撰者——上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员、复旦大学附属肿瘤医
10月27日，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）2017年会在上海召开。会议期间，由上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主持编撰的《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017版）》（下称“共识”）正式发布，从“新定义、新进展、新管理”三方面进一步规划了全国特别是上海市癌痛诊疗行为及全程管理。共识的主要编撰者——上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授，蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组秘书长兼副组长、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会前任主任委员王杰军教授现场解读共识亮点，并共同呼吁加强癌痛患者全程管理规范，改善癌症患者生活质量。
“新定义”：癌痛不是只让身心“受苦”，干预要趁早
国际上曾经将疼痛简单定义为组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，但随着临床和研究经验的累积，疼痛的定义已被逐渐扩展。本次发布的共识将癌痛内涵从对组织损伤和心理层面的关注，扩展到患者认知和社会功能层面，明确了癌痛用药和管理必须全方位进行，并需涉及生理、心理和社会各个层面。
“新进展”：明确用药指导，三阶梯给药仍是癌痛药物治疗的基础
根据疼痛的程度，癌痛可分为轻、中、重度三大类。常用的癌痛治疗药物有非阿片类药物、阿片类药物和辅助镇痛药物。本次发布的共识明确了非甾体类药物及弱阿片类药物用药指导：阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药，不推荐非甾体类抗炎药联合治疗。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性剂量时，应考虑更换阿片类药物；在联合用药的情况下，只增加阿片类用药剂量。2017版共识还特别提到，对于评分在4～6分的中度癌痛患者，建议使用小剂量的强阿片类药物。
“新管理”：加强门诊患者管理，多方协作共同提升患者生活质量
门诊癌痛患者管理是癌痛诊疗规范化管理的重要组成部分。门诊癌痛管理中包括了治疗前的充分知情与治疗开始后的定期随访。
除了坚持科学、合理的用药，良好的疼痛控制也需要肿瘤科、疼痛科、介入治疗科和麻醉科等医师共同参与的多学科团队合作。
胡夕春教授：详细解读共识更新要点
胡夕春教授指出原卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》颁布之后，至今未有更新。此次《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017版）》相较2011版，主要有四点不同：
首先，“接地气”：注重实用性，丰富了癌痛治疗细节，特别是在工具书中无法找到的内容，此次共识都有所囊括。希望帮助医务人员对癌痛的整个治疗过程有更清楚的了解，注重细节，癌痛可以得到良好的控制；
其次，“高大上”：近年国际国内相继发布了许多关于癌症姑息治疗及癌痛的研究数据，专家组遴选了近年所有相关的循证医学证据，引用其中循证医学证据级别高的证据，对支持证据进行了全面更新；
第三，“新理念”：此次共识最大的更新便是最新的理念，既往我们认为癌痛诊疗中，只有针对重度疼痛，也就是评分7分以上的患者才会用吗啡类药物。而此次共识中，对中度疼痛，即4-6分的患者，推荐选用低剂量的强阿片类药物，并根据循证证据对低剂量给出明确的定义。
最后，“个体化”：目前医务人员有一个误区，认为癌痛治疗只需要单学科对症下药，导致临床中对癌痛诊治不够重视。事实上，我们需要为每位患者制订个体化镇痛方案，内科医生有处理不了的癌痛，应该尽早MDT会诊，譬如骨转移引起的疼痛，用阿片类的药物没有问题，但骨转移引起了脊髓压迫，身体重量压在受损的椎体、神经上，用止痛药就无法解决问题，这时就要让放疗科的专家介入。因此癌痛不仅仅是对症处理，更要强调个体化镇痛。
如何提高癌痛门诊患者的依从性？
胡夕春教授首先强调癌痛是一种病；其次，我国的相对病床数较少，不是所有癌痛患者都可以住院治疗，因此大部分癌痛患者都是通过门诊进行治疗的。那么如何增加门诊患者的依从性？
一、医生处方时，应首先进行疼痛评估，分析每位患者疼痛程度再为其制定个体化的治疗方案；
三、叮嘱随访，强调全程管理；
四、进行心理安抚，告诉患者治疗癌痛必须要长期、规律地服药。
新规范的临床意义和社会影响
胡夕春教授指出在全国范围内，上海地区的癌痛规范化治疗就做得相对较好。这得益于两头抓，一是从学术协会，即癌症康复与姑息治疗专业委员会；二是行政方面，即上海市卫计委领导下的上海市肿瘤化疗质控中心。
我既是上海市肿瘤化疗质控中心主任，又是上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会的主任委员，所以利于推行癌痛规范化诊治工作。全国从2011年开始建立癌痛规范化治疗示范病房，上海地区从2014年开始，但我们的工作仍然需要脚踏实地，不断提高癌痛的治疗水平。
近期，上海市卫计委下发了“回头看”文件，就是在上海卫计委领导的支持下，回头去检查癌痛规范化示范病房在运转中发现的问题，上海二、三级医院共计百余家，必须每一个医院都查到，化疗质控中心、护理质控中心、临床药事管理质控中心三个质控中心一起查，这样最终获益的必然是在上海就诊的患者。
王杰军教授：上海共识解决临床医生的临床困惑
王杰军教授指出，中国医务人员对疼痛的关注度远低于对肿瘤本身的关注度，去年国家卫计委公布了全国17个省市175家医院的调研结果，调研发现癌痛的治疗比例仅有10%，中国癌痛发生率高达60%以上，如此可见我们对癌痛的治疗是非常不足的。
患者就诊时，我们一般不会主动问患者痛不痛，而癌症患者可能认为癌症就是伴随疼痛的，就诊时也不会主诉疼痛。患者没有说，医生也没有问，那癌痛可能从疾病痛变成了慢性疼痛，性质就会发生改变。我们都知道，急性疼痛可以保护人体免受伤害，但是慢性疼痛没有任何的正面作用。如果癌痛在早期没有得到有效治疗，变成了慢性疼痛，那么给患者带来的就不仅是疼痛的问题，还有生理、心理、社会的问题，给癌症治疗带来很大的困难。所以在此，我呼吁整个社会和医务人员都要对肿瘤、对癌痛有更深入的认识。
15年以前，我们在上海做过一项研究，我们问肿瘤科医生，如果病人说痛，用吗啡药物治疗你认为最大的障碍是什么？医务人员说主要是患者和家属的观念。后来我们问患者，如果你有癌痛，愿意使用吗啡治疗吗，患者说只要让我不痛就可以。这中间的矛盾显而易见。去年在全国做的百家医院癌痛合理用药情况调研和15年以前的结果是一模一样的。所以我希望媒体可以向社会传递正确的理念，一方面，对于医务人员来讲，不应该“重治癌，轻治痛”，另一方面，对于患者及家属而言，要逐渐明白阿片类药物是非常安全的尤其是口服缓慢剂型，由于在血液中缓慢释放，血药浓度不会瞬间飙升达到峰值，因此合理使用并不会成瘾。
此次共识的发布，可以帮助医生认识癌痛治疗的重要性。只要病人接受肿瘤治疗，就需要有一个姑息治疗的医生共同参与，为其提供相应的姑息治疗，譬如化疗以后的恶心呕吐、体重减轻、贫血、疲乏等问题的解决。我想这也是此次共识的重大意义之一。
陈治宇教授：弱阿片类药物和强阿片类药物的临床应用策略
弱阿片类药物弱化和强阿片类药物及早使用这两个观念已逐渐普及，把姑息治疗放到肿瘤治疗的早期阶段，可以提高患者的生存质量和依从性。而中国的患者喜欢报喜不报忧，喜欢掩盖自己的一些症状，临床医生一旦挖掘到患者疼痛的信息，应尽早使用强阿片类药物，实现对疼痛、睡眠的控制或改善。在强阿片药物的使用方面，治疗前应充分告知门诊患者及家属阿片类药物治疗的获益及潜在风险，特别是让患者及家属了解药物的不良反应及应对方法。因此，考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将非创伤的缓释、控释制剂药物作为首选（如盐酸羟考酮缓释片等）。
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