糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范

糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是长期使用糖皮质激素相关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性骨质疏松症，严重影响患者生活质量。目前我国GIOP发生率高，防治意识不足，防治规范欠缺。为此，中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验的基础上制定了本规范，旨在提高临床医师的防治意识，指导GIOP的规范诊治，改善患者整体预后。

一、GIOP的临床症状及特点

（一）GIOP的典型症状

1.疼痛：GIOP患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负重增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起 坐及行走困难。

2.脊柱变形：严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和饱胀感等。 

3. 脆性骨折：多数患者早期无明显症状，骨折后经 X 线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。患者在轻创伤或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即明显增加。

（二）GIOP的特点

1.激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生 GIOP，骨量丢失在第 1 年最明显，丢失约12%~20%，以后每年丢失约3%。 

2.激素对骨密度的影响与使用剂量相关：激素剂量越大，骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险；同时需注意激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。

激素按使用剂量分为（以泼尼松为例）：≤2.5 mg/d 为小 剂量，2.5~7.5 mg/d 为中等剂量，≥7.5 mg/d 为大剂量，初始≥30 mg/d或1年内累积>5 g为超大剂量，其他激素剂量与泼尼松剂量间需进行等效剂量换算。

3.GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨折。一项绝经后妇女接受激素治疗后无症状椎体骨折的研究显示，激素治疗 6 个月的患者中，37% 的患者发生至少一个椎体的压缩性骨折。口服激素患者的椎体、髋关节及非椎体骨折的风险分别是非全身性激素治疗对照组的2.60倍、1.61倍和1.33倍。 

4.骨折风险与骨密度无线性关系：激素不仅影响骨密度，更使骨质量下降，故GIOP患者在双能 X 线 骨 密 度 仪（dual‑energy X‑ray absorptiometry，DXA）检测未发现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折。 

5. 停用激素后骨量可部分恢复：当激素停用 6个月后，骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在。

二、病情评估及风险分层

（一）病情评估工具

1.DXA：是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法，主要测量部位是腰椎（腰椎 1~4）和股骨近端，但腰椎骨密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉 钙化等影响。 

2.定量 CT 和外周骨定量 CT：可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，能较早反映 GIOP 患者早期松质骨的骨丢失情况，亦可用于评估疗效。 

3.骨折风险预测工具（fracture risk assessment， FRAX）：是世界卫生组织（WHO）推荐的评估骨折风险的工具，亦是目前大多数 GIOP 指南推荐的骨折风险评估工具。

其根据患者的临床危险因素及股骨颈的骨密度建立模型，评估患者未来 10 年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或 肩部）的概率，适用于对具有一个或多个风险因素但未发生骨折的骨量减少者进行风险评估。

但其亦有一定的局限性，（1）FRAX 未考虑激素剂量和使用时长，易低估潜在 GIOP 患者的骨折风险。（2）FRAX不适用于40岁以下的接受激素治疗患者的骨折风险评估。 

目前国际普遍认可采用综合评估法（表 1）对 GIOP骨折发生风险进行分层 。因口服激素与骨折风险有剂量相关关系，故在已知激素剂量的情况下，可按下列方法依据每日剂量对 FRAX 进行校正：小剂量激素（<2.5 mg/d泼尼松或等效剂量），骨折风险减少约 20%；中等剂量激素（2.5~7.5 mg/d泼 尼松或等效剂量），骨折风险无须调整；大剂量激素 （>7.5 mg/d 泼尼松或等效剂量），骨折风险需增加约15%……